聊聊门诊统筹哪些事儿 | 医改北京论坛第6期

时间：2023-02-14 11:00人气：来源：小猪生活

门诊统筹是什么？

门诊统筹是医疗保险待遇的一种形式，简单地说，就是将参保人员的普通门诊费用纳入报销，由基本医疗保险统筹基金和个人共同负担普通门诊费用。

目前门诊保障水平如何？

有两种形式：

一是职工医保门诊个人账户，具备可以自由支配、额度高、结余滚存等优点，但没有统筹功能。

二是城乡居民医疗保险门诊按区域统筹基金支付。处在整合初期，庞大的群体且各项制度不够完善，门诊保障能力比较薄弱。

随着医疗水平的不断提高，门诊医疗费用不断增长，参保人对提高特定门诊病种年度最高支付限额、增加病种种类的诉求不断增多。提高医保的门诊保障能力，建立和完善门诊统筹制度成为亟待研究解决的课题。

怎么办？

医改吧

这就需要深入研讨了，一篇文章可能说不清楚。

对于职工医保医改吧，因为个人账户基金大量结余沉睡，与医疗保险的统筹共济理念相违背，客观上没有起到保险保障的作用。所以，有专家提出，活化或弱化职工医保个人账户，建立门诊统筹制度，提高门诊保障能力。

对于居民医保，有专家建议，可适度增加门诊基金比重和扩大特慢病覆盖范围，探索完善“门诊转住院”、“住院转门诊”的互转制度，将转诊选择权从医生手上交到患者手里。对于医院来说，国家推不动的双向转诊，好比强行割肉，门诊住院互转可以中和这一问题。即使转了还是院内流动，只是少了点而已，这样医院会容易接受些。同时医护人员工作量会得到平衡，特别是住院部，医生护士可以全身心的医治严重患者。住院支出肯定比门诊大，通过制度的设计，加患者的主观就医选择，会减少医保基金浪费，基金利用效率最大化。

门诊统筹政策设计应该尽量完善，需要考虑的问题也很多。比如，门诊统筹的钱从哪里来？“门诊转住院”、“住院转门诊”的制度如何衔接完善，医保如何监管？门诊统筹与分级诊疗有什么关系？如何突破“门诊转住院、小病大治”的医保监管瓶颈，平衡“医、患、保”三方利益，促使医保资金使用效率最大化？如何避免住院比门诊更划算？

现在有少数地区已经自行开展了探索，把门诊就医纳入医保的保障范围，这些地方的门诊统筹经验值得我们借鉴。

问题和经验都太多了，还是开个论坛吧！

2017年12月23日，为交流门诊统筹的实践经验、深入探讨门诊统筹实施过程中的关键问题，凝聚共识，推动门诊统筹的建立和完善，《中国医疗保险》杂志社在京举办医改北京论坛（第六期），邀请医保部门负责人和相关专家以“门诊统筹政策、就医管理和支付”为题展开充分交流、讨论和辩论：

王宗凡

医改吧