论著｜应用大网膜衬垫技术预防腹腔镜胰十二指肠切除术后胰瘘及相关并发症研究（本文配

王宏伟医生

【引用本文】王宏伟，李 杨，邓 尧，等. 应用大网膜衬垫技术预防腹腔镜胰十二指肠切除术后胰瘘及相关并发症研究[J]. 中国实用外科杂志,2022,42(8):900-905.

应用大网膜衬垫技术预防腹腔镜胰十二指肠

切除术后胰瘘及相关并发症研究

王宏伟1，李 杨1，邓 尧1，蔡志伟1，

刘 猛1，王 巍2，姜翀弋1

中国实用外科杂志,2022,42(8):900-905

摘要

目的 探讨大网膜衬垫技术在降低腹腔镜胰十二指肠切除术（LPD）后胰瘘及相关并发症发生率的应用。方法 回顾性分析2018年1月至2021年12月复旦大学附属华东医院普外科实施的88例LPD病人的临床资料。采用倾向性评分匹配（PSM）法对网膜衬垫组（采用大网膜衬垫技术）和对照组（未采用大网膜衬垫技术）进行2∶1匹配，网膜衬垫组获得38例病人，对照组获得19例病人，比较匹配后两组相关临床指标。结果 网膜衬垫组在B、C级胰瘘发生率（10.5% vs. 26.3%），术后迟发性出血（2.6% vs. 10.5%）以及术后感染率（0 vs. 21.1%）低于对照组（P＜0.05）。单因素分析显示，BMI、血清清蛋白、大网膜衬垫技术以及术后第1天胰肠侧引流液淀粉酶与LPD术后胰瘘发生相关；多因素分析显示，BMI≥23、血清清蛋白＜35 g/L和未应用网膜垫是LPD术后胰瘘发生的独立危险因素。结论 大网膜衬垫技术可有效减少LPD术后胰瘘、出血及其相关严重并发症的发生，提高围手术期安全性。

通信作者：姜翀弋，E-mail：

胰十二指肠切除术是治疗胰头及壶腹部良恶性肿瘤的标准术式，其消化道重建难度大，手术风险高，术后并发症多，是外科难度最大的手术之一。腹腔镜胰十二指肠切除术（ omy，LPD）更是操作复杂，手术时间长，技术难度高，学习曲线长。近年来，随着腹腔镜手术技术进步和经验积累，LPD得到了较快发展，在国内多数大型中心已常规开展，围手术期死亡率明显降低，然而胰瘘、感染和出血仍是LPD术后最主要和最严重的并发症［1-2］。目前认为术后胰瘘、腹腔感染以及迟发性出血三者相互影响，胰瘘作为始动因素，进一步发展为腹腔感染继而腐蚀胃十二指肠动脉（ ，GDA）残端或毗邻血管而导致术后迟发性出血［3］。

过去20多年里，不断有新技术应用于胰腺外科领域，以期降低胰十二指肠切除术后胰瘘的发生率，这其中包括生长抑素和奥曲肽的使用，胰管支架植入，各种吻合技术的发明（导管对黏膜，胰胃吻合，套入式胰肠吻合等），以及使用聚乙醇酸网片和纤维蛋白胶水加固胰肠吻合等。然而鲜有临床试验数据能证明上述技术可以更好的降低胰瘘的发生率。

研究结果表明大网膜具有耐腐蚀、抗感染、吸收腹腔积液、再生血管、修复组织缺损等功能［4］，有学者提出将其衬垫于胰肠吻合口的后方，能降低胰十二指肠切除术后并发症发生率［5］。然而目前尚无统一证据表明大网膜衬垫技术能有效降低LPD术后相关并发症发生率。笔者中心将大网膜衬垫技术运用于LPD中，以研究其能否减少LPD术后发生胰瘘及相关并发症。报告如下。

1 资料与方法

1.1 病人资料 回顾性分析2018年1月至2021年12月复旦大学附属华东医院普外科施行的88例LPD临床资料。其中69例（78.4%）采用大网膜衬垫技术（网膜衬垫组），19例（21.6%）未采用大网膜衬垫技术（对照组）。未采用大网膜衬垫技术是由于部分病人既往胃肠道手术后大网膜缺失和部分病人大网膜过短或过厚难以在腹腔镜下通过胰肠吻合口后方间隙塞垫入。收集88例病人一般临床数据，围手术期数据等，使用倾向性评分匹配（PSM）法对网膜衬垫组和对照组进行2∶1匹配，比较匹配后两组的相关临床指标。本研究由复旦大学附属华东医院伦理委员会审核并通过（No.）。病人及家属手术前均签署知情同意书。

1.2 手术操作 所有病人均行标准LPD，手术团队先前已完成超过40例LPD，已度过该手术学习曲线，恶性肿瘤病人同时接受标准淋巴结清扫［6］。采用Child法消化道重建，分别行胰肠、胆肠和胃肠吻合，术中注意从胃大弯侧动脉弓内沿胃壁离断胃结肠韧带，从而保证大网膜血供。胰肠吻合：采用改良的吻合，外层采用3-0 交叉贯穿U型缝合胰腺与空肠浆肌层3针，于胰管内置入直径相仿的支撑管，穿透缝合支撑管固定，内层胰管空肠吻合采用连续缝合支撑管周围和空肠开口黏膜两个荷包缝合一圈。胆肠吻合：采用4-0倒刺线连续缝合。胃肠吻合：采用直线切割吻合器做胃空肠吻合，3-0倒刺线缝合开口。（1）网膜衬垫组：在完成消化道重建后，挑选血供良好的大网膜衬垫于胰肠吻合口后方，覆盖上界为肝胃韧带水平，左侧界为腹腔干动脉和小网膜囊，右侧界为下腔静脉右侧缘，使整个大网膜衬垫覆盖肝总动脉、GDA残端、门静脉、肠系膜上动静脉等。大网膜衬垫以3-0可吸收缝线将其固定于肝门部与肝胃韧带，在胆肠吻合口背侧和胰肠吻合口腹侧分别放置双腔引流管，见图1。（2）对照组：完成消化道重建后，直接在上述位置放置双腔引流管。

1.3 术后处理 所有病人每日送检双侧引流液淀粉酶，若术后第1天引流液淀粉酶（drain fluid on day1，DFA1）＞2000 U/L，则予以持续腹腔冲洗引流，每日单侧冲洗生理盐水3000 mL，待冲洗液淀粉酶＜30 U/L时，停止冲洗新生儿肠吻合术后喂养，改为被动引流。当连续2 d被动引流量≤20 mL，或引流液淀粉酶小于正常血清淀粉酶水平3倍（360 U/L）时，可拔除引流管［7］。所有病人在拔管前均接受腹部增强CT检查，观察有无腹腔积液及动脉瘤。

1.4 并发症诊断标准 （1）胰瘘诊断参照国际胰腺外科研究小组（ Study Group for ，ISGPF）2016年标准［8］。临床相关胰瘘分为B、C级。（2）腹腔迟发性出血和B、C级胃排空障碍诊断参照年版标准［9-10］。（3）腹腔感染诊断参照美国外科感染学会和传染病学会标准［11］。

1.5 统计学方法 分类变量用频数和百分比表示，组间对比使用卡方检验或精确检验；连续变量若正态分布用均数和标准差表示，非正态分布用中位数，第25和75百分位数表示，组间对比使用t检验或秩和检验。网膜衬垫组和对照组基本资料和术后指标的对比采用SAS分析。PSM按照每例接受网膜垫的病人与对照组的病人

2∶1最近邻匹配法进行倾向性评分匹配。匹配变量包括年龄分组、性别、体重指数（BMI）、美国麻醉师协会(ASA) 评分、血清清蛋白、主胰管直径以及病理学类型。在匹配后样本中对是否发生B、C级胰瘘进行单因素和多因素回归分析。PSM用R语言包进行分析。P

2 结果

2.1 一般资料分析 在PSM匹配前，两组的血清胆红素和病理学类型差异有统计学意义（P＜0.05）。PSM后，网膜衬垫组获得38例病人，对照组获得19例病人。两组基线资料差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

2.2 围手术期结果 PSM匹配后，网膜衬垫组B、C级胰瘘发生率（10.5% vs. 26.3%）、术后迟发性出血（2.6% vs. 10.5%）以及术后感染率（0 vs. 21.1%）低于对照组（P＜0.05）。网膜衬垫组中在手术时间（350.0±68.0 min vs. 370.0±58.0 min），再手术率（2.6% vs. 10.5%）， 术后30 d死亡率（2.6% vs. 5.3%） ，术后第1天胆肠侧引流液淀粉酶以及胆肠侧引流管拔管时间均低于对照组，但差异无统计学意义（P＞0.05）。两组在术后胃排空延迟，术后第1天胰肠侧引流液淀粉酶，胰肠侧引流管拔管时间，术后住院天数以及开放饮食时间差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

2.3 危险因素分析 单因素分析显示，BMI、血清清蛋白、大网膜衬垫技术以及术后第1天胰肠侧引流液淀粉酶与LPD术后胰瘘发生相关；多因素分析显示，BMI≥23、血清清蛋白＜35 g/L和未应用网膜垫是LPD术后胰瘘发生的独立危险因素，见表3。

3 讨论

与传统的开放胰十二指肠切除术（OPD）相比较，LPD手术具有切口小、术中出血量少、术后疼痛轻、术后住院时间短等优势，在度过学习曲线后两者术后并发症发生率相近［12］。胰瘘是胰腺手术后最常见的并发症，从胰肠吻合口漏出的胰液经肠内相关因子激活后具有极强腐蚀性，可腐蚀周围组织及脏器，使术区积液增多，继发感染，延缓吻合口愈合，从而进一步加重胰瘘。由于术区临近血管易被侵蚀形成假性动脉瘤，动脉残端缝扎线经腐蚀后易脱落，造成致命的术后迟发性腹腔出血［8, 13］。目前，虽然改良吻合口技术［14］，运用胰管支撑管以及利用生物补片强化吻合口等措施［15-16］在减少术后胰瘘方面起到一定的作用，然而无法从根本上解决LPD术后胰瘘的发生。

研究表明大网膜具有耐腐蚀、抗感染、吸收腹腔积液、再生血管、修复组织缺损等功能。将大网膜衬垫于胰肠吻合口后方，可封闭吻合口后壁，填塞潜在腔隙避免术区积液，覆盖吻合口周围血管以免被腐蚀出血，同时促进血管再生，改善吻合口血供新生儿肠吻合术后喂养，修复潜在的吻合口瘘［17］。Maeda等［18］首次提出将大网膜垫于胰肠吻合口后方，认为能显著降低术后迟发性出血和腹腔感染率，其在研究中进行100例胰十二指肠切除术，应用大网膜衬垫技术，术后腹腔出血率仅为1%，未观察到腹腔感染或死亡病例，但是胰瘘发生率却无明显改善。等［19］认为将大网膜覆盖于胰十二指肠切除术术区的血管上能减少假性动脉瘤的形成，但是并未减少胰瘘发生率。相反，Shah等［20］认为将带蒂网膜组织修裁后包裹于胰肠吻合口周围能减少严重胰瘘发生率及其相关并发症。本研究结果表明，应用大网膜衬垫技术后，B、C级胰瘘，术后迟发性出血发生率以及术后腹腔感染率明显低于对照组。综合上述结果，笔者认为将网膜组织衬垫于吻合口后方可减少胰瘘发生，从而减少胰瘘诱发的迟发性出血和腹腔感染等相关并发症。

笔者中心既往196例胰十二指肠切除术（包括OPD和LPD）研究报道中，多因素分析显示，术后胰瘘的危险因素包括高BMI，细胰管（胰管直径＜3 mm）和未应用大网膜衬垫技术［21］。本研究中，BMI≥23、血清清蛋白＜35 g/L和未应用网膜垫是LPD术后胰瘘发生的独立危险因素。这与以往的研究结果部分一致。LPD施行大网膜衬垫技术相较于OPD难度较大，主要是因为以脂肪为主的大网膜组织比较“酥脆”，术中腹腔镜器械牵拉容易造成组织撕脱出血。另外对于比较厚的大网膜组织，腹腔镜下难以通过胰肠吻合口后方的狭小间隙而塞入小网膜囊位置。解决方法为，在标本移除后，充分扩大结肠系膜开口直至结肠中血管，对于结肠中动脉偏右，系膜孔较小者，可以于根部离断结肠中血管，而不会影响结肠血供。

本研究中，对照组部分病人既往有胃部手术史，腹腔内粘连增加了腹腔镜手术的难度，以及部分病人大网膜过短或过厚，术中反复尝试网膜衬垫，这些因素都可能增加了对照组的手术时间，因此导致网膜衬垫组总体手术时间上短于对照组，但差异无统计学意义（P＞0.05），这一点仍有待进一步扩大样本量验证。

本研究中，网膜衬垫组有1例病人因迟发性GDA出血导致死亡，回顾该病人手术录像发现衬垫的大网膜颜色偏暗，考虑可能由于网膜组织血供不佳致其缺血感染，腐蚀GDA残端，造成迟发性腹腔出血。Tani等［22］也发现网膜缺血所导致的腹腔感染会加重胰十二指肠切除术后胰瘘及其他并发症的发生。因此应用大网膜衬垫技术术中应注意从胃大弯侧动脉弓内沿胃壁离断胃结肠韧带，以保证大网膜血供，从而保证网膜衬垫组织血供良好［23］。

总之，利用大网膜衬垫技术可有效减少LPD术后胰瘘及其胰瘘相关严重并发症的发生，提高围手术期安全性。然而，本研究仅为单中心、小样本的回顾性分析，选择上存在偏倚，还需要多中心、大样本的前瞻性随机对照研究来进一步验证。

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