手外伤患者的作业治疗 .PPT 182页

* 手运动功能康复 肌力和耐力训练 接近全范围关节活动 无痛活动 注意关节保护 避免过度训练 * 早期 非抗阻力主动运动到轻微抗阻力主动运动 再到中度和重度抗阻力主动运动 从等长运动训练到等张运动和等速运动过渡。 手运动功能康复 后期 健侧肢体施行患侧的抗阻力训练 日常生活器具使用 增加重复练习次数 * 关节活动度维持和提高 尽早活动（“陪绑”） 主动运动 逐渐增大活动范围 逐渐提高活动次数 手运动功能康复 * 协调和运动模式训练 协调（）是控制正确和稳定运动的能力。 协调运动包括粗大运动（如肩、肘、腕关节活动）和精细运动（如掌指和手指关节活动）。 反复、准确的练习是协调训练的关键。 手运动功能康复 检查6（小木方）检查7（人造革） 检查8（金属圆片） 检查9（小球） 检查10（金属棍） * 综合评估 中华医学会手外科学会制定 用各单项评估方式，进行标准化的组合和评分 易用可行 成本低廉 便于推广 * 断指再植后功能的评定 断指再植后功能评定量表 项目 运动功能（20分） 日常生活活动（20分） 感觉恢复（20分） 血液循环状态（10分） 外观（20分） 恢复工作情况（10分） 综合评估 * 拇、手指再造后功能的评定 拇、手指再造后功能评定量表 项目 功能活动度（6分） 再造指力量（3分） 感觉测定（指腹，3分） 手使用情况（3分） 综合评估 * 上肢周围神经损伤后功能评定 腋神经损伤 肌皮神经损伤 桡神经损伤 正中神经损伤 尺神经损伤 臂丛神经关节功能评定 综合评估 * 腋神经损伤 腋神经评分标准 分数 项目 4 3 2 1 得分 肩外展 ＞90° 60～90° 30～60° ＜30° ? 肌力 ≥M4 ≥M3 ≥M2 ＜M2 ? 综合评估 * 肌皮神经损伤 分数 项目 4 3 2 1 得分 肘关节屈曲 ＞90° 60～90° 30～60° ＜30° ? 肌力 ≥M4 ≥M3 ≥M2 ＜M2 ? 综合评估 * 桡神经损伤 分数 项目 4 3 2 1 得分 伸腕 ＞45° ≥30° ＜30° 不能 ? 肌力 ＞M3 M3 M2 ＜M2 ? 伸拇 TAM优 TAM良 TAM可 TAM差 ? 伸指 TAM优 TAM良 TAM可 TAM差 ? 综合评估 * 正中神经损伤 分数 项目 4 3 2 1 得分 屈腕肌力 ＞M4 M3 M2 ＜M2 ? 屈指 TAM优 TAM良 TAM可 TAM差 ? 拇对掌 正常 能对环指 能对示中指 不能 ? 感觉 S4 S3 S2 S0～1 ? 综合评估 * 尺神经损伤 分数 项目 4 3 2 1 得分 外形 无爪形畸形 轻度爪形畸形（不伴肌萎缩） 中度爪形畸形（伴肌萎缩） 重度爪形畸形（肌萎缩明显） ? 屈指 TAM优 TAM良 TAM可 TAM差 ? 感觉 S4 S3 S2 S0～1 ? 综合评估 * 臂丛神经关节功能评定 肩关节 肩外展 肌力 肩外旋 肘关节 屈曲 肌力 伸直 前臂旋转 腕关节 背伸 背伸肌力 屈腕 屈腕肌力 手功能 拇对掌 手指活动度 感觉 综合评估 * 三、手功能康复的方法 介入时机 治疗方法 作业治疗的具体应用 * 介入时机 早期康复 中期康复 后期康复 * 早期康复 是指损伤或术后至第3周 从损伤或术后第3天开始，作业治疗师可以介入进行手康复 方法 关节制动 减轻疼痛 减轻肿胀 促进创面愈合 防止并发症 避免不合理用力 维持关节活动范围 维持软组织柔韧性。

* 中期康复 指损伤或术后第3周至第9周 方法 改善疤痕 维持软组织和关节的活动性 增加肌力、灵巧性和功能的协调性 * 后期康复 指损伤或术后第9周以后 补偿适应 增强替代肌群的肌力 感觉再教育 预防畸形 环境干预 辅助器具的训练使用 非利手替代训练 习惯行为矫治等 * 治疗手段 保护 手运动功能康复 手感觉功能康复 手矫形器运用 * 保护 皮肤创面的保护 保持皮肤湿润 伤口的合适处理 控制水肿 体位摆放 轻柔的加压包扎 愈合情况允许时，进行轻柔按摩 7～10天 * 感觉障碍的保护 局部肢体保暖 避免冻伤和烧伤 保护手部，避免手指尖伤害。 保护 血管损伤的保护 维持正常的血液循环 正确体位固定 至少需要保护2周 * 神经损伤的保护 避免修复神经直接承受外力 不应过度地牵拉 避免半侧忽略 保护3～4周 保护 肌腱损伤的保护 防止修复肌腱断裂 防止肌腱粘连 保护3～5周 * 骨折的保护 控制局部受力 保护3～8周 保护 关节疾病的保护 避免局部过度受力 预防关节畸形 避免关节疼痛 维持关节活动度 避免关节过度使用 触 诊了解患处的温度、硬化（瘢痕）、出汗的情况、肿胀程度和类型，以及炎症的反应。

* 触诊 瘢痕、硬结和肌肉柔韧度 大小 硬度 柔韧度 触痛 部位 范围 程度 目测类比尺 （VAS） * 功能评估 运动功能评估 感觉功能评估 电生理检查 职业评估和活动评估 测试系统评估 综合评估 * 关节活动度评估 主动活动度 被动活动度 运动功能评估 * 肌力 捏力 对捏:即指尖捏力，二指尖捏和三指尖捏 侧捏力 握力 运动功能评估 水肿与肌肉萎缩的检查 手的体积测量可用以评价手的大小变化，包括肿胀、水肿及萎缩等。 采用排水法测量较准确、简便，可及时观察病情的发展和疾病的恢复。 手指粗细的测量可采用手指周径测量的方法。 测量手指周径应取周径变化最明显的部位，用皮尺测量。 * 感觉功能评估 痛觉 触觉 温度觉 运动觉 两点辨别觉 本体感觉 振动觉 * 两点辨别觉分级表 分级 内容 S4 感觉正常，两点辨别觉＜6 mm S3+ 除S3外，尚有部分两点辨别觉存在 S3 浅痛觉与触觉完全恢复，没有过敏 S2 浅感觉与触觉有少许恢复 S1 皮肤深痛觉恢复 S0 神经管辖区无任何感觉 感觉功能评估 * 电生理检查 肌电图 神经传导速度 体感诱发电位 ADL评价 包括系解纽扣、使用筷子、刷牙、写字、织毛衣及系鞋带等。

* 职业评估和活动评估 职业评估 是指对由上肢和手参与的职业能力进行科学的评估 用标准模拟职业设备 活动评估 标准环境模拟日常生活活动的动作 * 工作范例评定 职业评估和活动评估 * 手损伤后恢复工作情况评定简表 分级 评分 内容 优 4 恢复原工作，生活自理 良 3 参加轻工作，生活自理 差 2 不能工作，但能自理生活 劣 1 不能工作，生活也不能自理 职业评估和活动评估 * 测试系统评估 优缺点 设备统一 方法统一 结果准确 专用评估设备 价格昂贵 * 项目 手功能评估（the hand test）系统 普渡钉板测验（the test） 操作评估（the rate of test） 手工具评估（the hand tool Test） 手小件灵活性评估（the small parts test） 测试系统评估 * 手功能评估系统 又称七项手功能测试 由7个小测验组成： 写一句话 翻书本大小的卡片（模仿翻书） 拾起小件物品 堆放棋子 模仿进餐 移动轻的物品 测试系统评估 * 手指评估 又称普渡钉板测验 检查手－眼协调、手灵活性 4个分测验： 右手操作 左手操作 左、右手同时操作 装配 测试系统评估 日本手及上肢功能检查方法 日本金子翼先生设计 手及上肢功能检查方法 共十个动作 判断上肢运动受限的程度 检查结果有准确的得分 对检查过程中上肢各关节的活动进行细致的观察，从而分析、判定上肢活动受限的原因、部位等。

测试系统评估 检查1（大球 ） 检查2（中球)检查3（大木方)检查4（中木方) 检查5（木圆板） * 13种基本形式 悬垂（） 托举（hold） 触摸（touch） 推压（push and press） 击打（tap） 动态操作（） 球形掌握（ball grasp） 球形指尖握（ball pinch） 柱状抓握（ grasp） 勾拉（hook and pull） 二指尖捏（tip pinch） 多指尖捏（-tip pinch） 侧捏（ pinch） * 手的功能 托举（hold） 悬垂（） * 手的功能 推压（push and press） 触摸（touch） * 手的功能 球形掌握（ball grasp） 击打（tap） 球形指尖握 （ball pinch） * 手的功能 动态操作（） * 手的功能 柱状抓握（ grasp） * 手的功能 勾拉（hook and pull） * 手的功能 二指尖捏（tip pinch） 多指尖捏（-tip pinch） * 手的功能 侧捏（ pinch） * 手部损伤 * 损伤原因 手部损伤包括皮肤、肌腱、韧带、神经、关节和骨骼等。

手外伤 疾病后手损伤 先天性发育不良 肿胀 疼痛 关节僵硬 营养障碍 运动功能障碍 感觉功能障碍 日常生活、工作能力障碍 损伤后功能障碍 * 损伤后功能障碍 尺神经损伤：“爪形手” （claw hand）畸形 桡神经损伤：“垂腕” （wrist drop）畸形 正中、尺神经损伤：“猿手”（’s hand）畸形 中枢神经损伤：共同运动模式 * 手康复目的和原则 * 手康复目标: 提高运动功能； 预防和减轻水肿； 预防畸形； 预防肌肉误用、废用和过度使用； 帮助组织愈合； 减轻疼痛； 避免关节损害或损伤； 感觉重塑。 * 治疗原则： 修复重建。 主要是提高患者损伤部位的生理、心理和社会活动等功能，适应设定的活动，提高患者的生活质量。 补偿适应。 通过改变任务形式或/和采用辅助器具来达到活动的独立。 * 二、手外伤的康复评定 临床检查 功能评定 电生理检查 肿胀评定 灵巧性、协调性评估 职业评估和活动评估 综合评估 病史采集 病人的一般资料 年龄、性别、利手、一般健康状况、吸烟与否及习惯、药物的使用及有无药物过敏史、职业及工作上用手操作的要求等。 主述 包括受伤或患病的时间、原因、机制手外伤患者健康生活，受伤的范围和程度以及接受治疗的情况等。

症状 疼痛、麻木、活动受限 记录利手、生活和职业特点 望 诊 整体观察：病人的情绪，心理情况，对伤病的反应及对疼痛的反应。 局部观察：对伤口愈合情况的判定，肿胀、 发炎或感染的评估，有无骨骼和关节变形等。 * 皮肤 色泽、营养状况，有无缺失、伤口、瘢痕或变薄等 外观 对称，皮纹、横纹是否正常对称 大、小鱼际形态、轮廓是否正常 望诊 * 指甲 形状和颜色 正常指甲呈浅粉色，无凹陷或裂痕，其根部小月形区域应是白色； 甲床苍白提示贫血或血液循环系统疾病； 指甲呈呈凹形（匙状甲）提示霉菌严重感染； 指甲呈半球形，宽而大（杵状甲）提示呼吸系统疾病或先天性心脏病患者。 望诊 * 姿势（） 手“休息位” 手“功能位” 望诊 * 手“休息位” 指在自然放松状态下，在不用任何力量时，手的肌群处于相对平衡状态下手的姿势 腕关节背伸10°～15° 轻度尺偏 MP及PIP关节呈半屈曲 从食指到小指，越向尺侧屈曲越多 各指尖端指向舟骨结节 拇指轻度外展，指腹接近食指远端指间关节（DIP）桡侧，如手握笔姿势 * 手“功能位” 腕关节背伸20°～30° 拇指处于对掌位，拇指MP及IP关节微屈 其它手指略微分开，MP关节、PIP和DIP关节微屈曲，如手中握球姿势 手的功能位是保持侧副韧带尽量伸展，维持对指，避免短缩后限制关节活动 * 畸形（） 组织损伤，造成肌力平衡破坏或直接损伤皮肤、肌肉、神经、骨和关节等，在外观上可造成形态的改变，出现某种畸形。

望诊 * 典型畸形 猿手 由正中、尺神经损伤所致。 爪形手 由尺神经损伤所致，或因前臂缺血性肌挛缩所致，出现掌指关节过伸，近端指间关节屈曲畸形。 垂腕 桡神经损伤后所致，或因外伤性伸腕肌腱断裂。 望诊 枪形手 爪形手 猿手 垂腕 * 典型畸形 锤状指（ ） 因指伸肌腱止点及附近断裂，或撕脱骨折。所谓撕裂骨折就是指肌腱附着处骨质的撕裂。表现远端指间关节屈曲，不能主动伸指，形成锤状。 杵状指（ ） 指尖宽而大，如杵状手外伤患者健康生活，提示呼吸系统疾病或先天性心脏疾病。 望诊 * 鹅颈指（swan-neck ） 近侧的指间关节梭状肿大呈过度背伸，远端指间关节过度屈曲 部分类风湿性关节炎还可出现 手尺偏（ulnar ）畸形 掌指关节半脱位，手指尺侧偏移 钮孔形（）畸形 近端指间关节屈曲和远端指间关节背伸 望诊 典型畸形 * 围度： 上肢围度测量 手部围度测量 手部围度测量 望诊 问 诊受伤部位、疼痛部位和程度、麻木或麻痹、活动受限或僵硬，有无肌力丧失及肿胀等。 * 手外伤的作业治疗 * 本章内容 概述 评定 手功能康复 * 一、概述 手解剖特点 正常手功能 手外伤功能障碍特点 手康复目的和原则 * 手解剖特点 关节 腕（wrist）关节 腕掌（，CP）关节 掌指（，MP）关节 手的指间（，IP）关节 近端指间（ ，PIP）关节 远端指间（ ，DIP）关节 * 手解剖特点 掌弓 近端横弓 纵弓 远端横弓 * 手解剖特点 拇指 拇指掌指关节----屈、伸、内收、外展及旋转运动 拇指指间关节----屈、伸活动 拇指功能丧失意味着手大部分功能丧失 * 手部神经 手前臂运动及感觉主要由尺神经、桡神经和正中神经支配 * 手部肌腱 屈指肌肌腱 伸指肌肌腱 * 正常手功能 * 运动功能特点 手的功能模式 力性抓握（power grip） 精确抓握（ grasp） 对掌（thumb ）活动 手的功能模式 手的功能模式简单地分为 力性抓握 精确抓握 力性抓握 是拇指运动与手部尺侧的环指和小指用力屈曲相结合所产生的动作。

精确抓握 是手的桡侧部分参与产生的较精细的功能动作。 * 手的功能 力性抓握（power grip） 精确抓握（ grasp） 对掌（thumb ）运动 手的功能模式 无论力性抓握或精细抓握，拇指对掌位是任何手功能的必要条件，而腕掌关节的稳定性又是所有抓握活动的前提条件。 力性抓握 腕关节必须保持伸展位以允许手指屈肌紧紧地抓住物品。拇指、环指、小指是用力抓握功能中最重要的参与者。 手的功能模式 精细抓握 腕关节的位置并非重要。拇指与半屈曲位的手指呈对掌位，与产生手指精细运动的手内在肌一起工作。 根据手指与被抓握物品接触的位置，精细抓握可分为： 指尖捏 指腹对捏 侧捏 *