分级诊疗背景下多病共存患者就医机构选择行为及其影响因素研究

多病共存是指个体同时患有2种或2种以上慢性病，这些疾病之间可以互不相关，也可以相互影响[1]。研究表明，我国超过2/3的社区老年人存在多病共存现象[2]，多病共存使患者、家庭和医疗系统都承受了巨大压力。为了进一步缓解"看病难、看病贵"的问题，我国将健全、完善分级诊疗制度作为推进医疗卫生资源合理利用的重要手段。针对加快推进分级诊疗制度建设，各地做出了大量有意义的探索和积极的尝试，目前逐渐把医疗联合体作为分级诊疗制度建设的重要载体[3]。上海市为构建分级诊疗体系，自2015年3月开始推行"1+1+1"组合签约策略，即居民自愿选择与1名社区卫生服务中心家庭医生建立签约服务关系，然后再选择1家区级医院和1家市级医院作为签约定点医疗机构，旨在通过对区域内相关医疗资源进行整合，利用三级医院的专业技术和科研优势，提高基层医疗卫生机构的服务能力[4]。

从2009年国家政策首次提出分级诊疗概念至今，慢性病管理始终是社区卫生服务的主要内容，但是在医疗资源分配不均、大力推进专科（专病）建设的背景下，作为社区卫生服务机构的主要服务对象，大量多病共存患者因病就诊时仍选择直接就诊于三级医院，这不仅给其带来"多科室间往返"的困扰，还可能导致多重用药、治疗连续性欠佳、过度医疗等问题的发生[5]。近年来，国内针对多病共存患者在分级诊疗背景下就医机构选择行为的研究较少，少有学者探讨多病共存患者对分级诊疗政策的认知情况及实际遵守情况、其是否选择至社区卫生服务中心首诊的影响因素，以及其选择就诊医疗机构时考虑的因素，而对上述问题做出清晰、科学的回答有助于加快推进分级诊疗体系的建设进程。考虑到研究多病共存患者的就医机构选择行为有重要的现实意义，本研究以分级诊疗为视角，通过对多病共存患者就医机构选择行为及其影响因素等进行分析，为提出旨在促进分级诊疗制度与体系完善的相关政策建议，提高多病共存患者基层首诊的积极性，进一步落实分级诊疗制度和合理配置医疗资源提供研究参考。

1对象与方法

1.1研究对象

本研究为横断面研究。采用横断面研究样本量估算公式N=K×Q/P（Q=1-P）计算样本量。设定容许误差为10%，此时K=400，根据既往研究结果，P取0.33[6,7]，计算得到N=812。同时考虑无效问卷和拒访率不超过20%，最终确定样本量为974。采用随机抽样法，选取2019-06-01至2020-01-01于上海市杨浦区中心医院医疗联合体（上海市杨浦区中心医院、上海市杨浦区定海社区卫生服务中心、上海市杨浦区延吉社区卫生服务中心、上海市杨浦区长白社区卫生服务中心）就诊的符合纳入标准的多病共存患者为研究对象。首先，在上述3家社区卫生服务中心的26个家庭医生团队中，采用单纯随机抽样方法选取9个团队，依据团队提供的家庭医生式服务签约居民名单，采取单纯随机抽样方法在每个团队服务的居民中选取100例。同时根据上海市杨浦区中心医院提供的门诊就诊患者名单，随机选取200例患者作为本次调查对象。根据多病共存患者此次因病就医对首诊医疗机构的选择情况，将其分入社区卫生服务中心组和区域医疗中心组。本研究符合《赫尔辛基宣言》中的伦理学标准，并经同济大学附属杨浦医院伦理委员会审核通过（审批号：LL-2022-LW-004），患者接受调查前均已签署知情同意书。

调查对象纳入标准：（1）同时患有2种慢性病，且慢性病共病组合为高血压+冠心病或高血压+糖尿病；（2）年龄≥18周岁；（3）能够配合完成调查问卷。调查对象排除标准：（1）年度因共病组合中的慢性病就诊次数

1.2调查工具

由研究者自行设计调查问卷，根据预调查结果，对问卷进行修改、完善，并对其信效度进行评价，进而形成最终的调查问卷。调查内容主要包括：（1）多病共存患者的一般资料，即性别、年龄、文化程度、婚姻状况、就业情况、家庭年收入、医疗保障情况等；（2）对分级诊疗政策的认知情况及实际遵守情况，即患者对分级诊疗制度的了解程度及遵循意愿、对"1+1+1"组合签约模式的了解程度、家庭医生式服务签约情况及签约后患者实际的就医单位选择情况和转诊情况（针对此次因病就医过程）；（3）对就诊医疗机构的选择意向及其影响因素，即不同健康状态下选择至社区卫生服务中心首诊的意愿、选择医疗机构时考虑的相关因素等。通过文献分析，确定患者选择就诊医疗机构时考虑的因素主要有5项，分别为医疗可及性（从患者到达医疗机构所需时间、居住地与医疗机构间的距离，以及从挂号到就诊、从接受实验室检查到取到结果报告、从缴费到取到药品的总时间长度等方面展开评价）、医疗技术水平、就医满意度（从就诊时医生的服务态度、有无时间与医生进行充分沟通、开具处方的处方量、医疗机构的医疗环境4个方面展开评价）、医疗保障情况和医疗费用支出。若有需要考虑的其他因素，患者可在第6项中自行填写。患者须至少在6个选项中选出1项，并按照重要性对选出的选项进行排序。首要考虑因素赋6分，次要考虑的因素赋5分，以此类推。因素平均综合得分反映因素的综合排名情况，得分越高表示综合排序越靠前。因素平均综合得分=（Σ频数×权值）/本题填写人次。

调查问卷的's α系数为0.818，表明问卷具有较好的内部一致性。探索性因子分析结果显示，KMO值为0.899（>0.600），共提取特征根>1.000的公因子4个，4个公因子的累积方差贡献率为77.650%（>50.000%），所有研究项对应的共同度值均>0.4，提示本问卷的结构效度符合要求。

1.3调查过程与质量控制

采用"面对面"的形式对多病共存患者进行调查，问卷由调查对象自行填写。调查开始前，对调查人员就调查目的、问卷内容、沟通/解释用语、问卷填写具体要求及注意事项进行统一培训。正式调查开始时，调查人员首先向调查对象说明调查的目的、主要内容，充分取得其信任和支持。若调查对象在问卷填写过程中提出困惑或疑问，调查人员使用统一的指导语对其进行指导，但不做任何诱导性解释，以确保调查对象在充分理解问卷内容的前提下作答。调查对象完成问卷调查后，当场收回问卷。调查问卷中的所有项目均为必填项，若有漏填项（除一般资料项目外），则将该问卷视为无效问卷，并予以剔除。调查数据由复查员及时对其进行审核、抽查，经审核确认无误后，采用双人平行录入的方式录入数据，并且使用 3.1软件对录入数据进行一致性检验，以确保调查数据的质量。

1.4统计学方法

采用SPSS 22.0软件进行统计分析。正态分布的计量资料以（x±s）表示，若方差不齐则组间比较采用t'检验；计数资料以相对数表示，组间比较采用χ2检验，等级资料组间比较采用秩和检验。采用二分类回归分析多病共存患者此次因病就医是否选择至社区卫生服务中心首诊的影响因素。以P

2结果

2.1调查对象一般资料

共发放问卷1 100份，回收有效问卷1 072份，问卷有效回收率为97.45%。1 072例多病共存患者中2017医学新闻，女616例（57.46%）；≥60岁者912例（85.07%）；文化程度为小学及以下者360例（33.58%）；860例（80.22%）在婚；880例（82.09%）处于退休状态；家庭年收入≤10万元者524例（48.88%）；624例（58.21%）参加了城镇职工基本医疗保险（表1）。

2.2调查对象对分级诊疗政策的认知情况及实际遵守情况

2.2.1调查对象对分级诊疗制度的了解程度及遵循意愿

58.21%（624/1 072）的调查对象知晓分级诊疗制度，但对该制度的了解程度不一，其中572例（91.67%）表示对分级诊疗制度部分清楚，52例（8.33%）表示对分级诊疗制度非常了解。940例（87.69%）调查对象表示愿意遵循分级诊疗制度所提倡的就医理念。对分级诊疗制度部分清楚和非常了解的调查对象中，92.95%（580/624）表示愿意遵循分级诊疗制度所提倡的就医理念；而在不清楚，甚至不知道分级诊疗制度的调查对象中，80.36%（360/448）表示愿意遵循分级诊疗制度所提倡的就医理念。

2.2.2调查对象对"1+1+1"组合签约模式的了解程度及家庭医生式服务签约情况

1 072例多病共存患者中，对"1+1+1"组合签约模式不清楚或不了解、部分清楚和非常了解的患者数分别为152例（14.18%）、552例（51.49%）和368例（34.33%）。964例（89.93%）多病共存患者表示已经参加了"1+1+1"组合签约项目。

2.2.3签约后调查对象实际的就医单位选择情况和转诊情况（针对此次因病就医过程）

已经参加了"1+1+1"组合签约项目的964例多病共存患者中，44例（4.56%）此次因病就医过程中选择至非签约医疗机构就诊；697例（72.30%）此次因病就医过程中存在被转诊的情况〔497例（71.31%）存在被"上转"的情况，519例（74.46%）存在被"下转"的情况〕。对患者被"上转"的原因进行统计，52.51%（261/497）的患者由于病情危重/经社区卫生服务中心医生初步治疗后治疗效果欠佳被"上转"，36.22%（180/497）的患者因社区卫生服务中心医疗资源无法满足其诊疗需求被"上转"，11.27%（56/497）的患者自行要求"上转"。对患者被"下转"的原因进行统计，74.57%（387/519）的患者因在上级医疗机构的治疗结束后病情稳定，被转回至基层接受进一步康复治疗；17.15%（89/519）的患者经上级医疗机构医生判断为病情稳定患者，回基层接受随访与治疗；8.29%（43/519）的患者出于经济等原因，自行要求回基层接受治疗。对"上转"给患者带来的优势进行分析，82.29%（409/497）的患者表示"上转"能够助力其及时就诊或入院接受治疗，6.64%（33/497）的患者表示"上转"使医疗保险报销比例有所提高或有助于降低其医疗费用，11.07%（55/497）的患者表示未体验到"上转"给其带来的优势，对"上转"的体验与自身直接去上级医疗机构就诊时的体验相比，无明显差异。

2.3调查对象对就诊医疗机构的选择意向及其影响因素

2.3.1不同疾病控制状况下调查对象选择至社区卫生服务中心首诊的意愿

928例（86.57%）患者表示在疾病稳定期〔血压

2.3.2调查对象选择就诊医疗机构时考虑的因素

多病共存患者选择就诊医疗机构时考虑的因素按平均综合得分由高到低排列依次为医疗可及性（5.50分）、医疗技术水平（5.13分）、就医满意度（3.74分）、医疗保障情况（3.60分）、医疗费用支出（2.93分）和其他因素（2.24分）。

2.4多病共存患者此次因病就医是否选择至社区卫生服务中心首诊的影响因素分析

2.4.1此次因病就医选择至不同级别医疗机构首诊的多病共存患者一般资料比较

1 072例多病共存患者中，928例（86.57%）此次因病就医选择至社区卫生服务中心首诊。考虑到本研究中老年（≥60岁）多病共存患者占85.07%，多病共存患者的年龄和就业情况之间有较强的相关性，为避免回归模型出现多重共线性问题，未将就业情况这一变量纳入分析。此次因病就医选择至不同级别医疗机构首诊的多病共存患者年龄、性别、文化程度、家庭年收入和医疗保障情况比较，差异有统计学意义（PP>0.05），见表2。

2.4.2多病共存患者此次因病就医是否选择至社区卫生服务中心首诊影响因素的二分类回归分析

以多病共存患者此次因病就医是否选择至社区卫生服务中心首诊作为因变量（赋值：是=0，否=1），以表2中差异有统计学意义的变量作为自变量，进行二元回归分析。结果显示，年龄、医疗保障情况是多病共存患者此次因病就医是否选择至社区卫生服务中心首诊的影响因素（P

3讨论

近年来2017医学新闻，为了减轻慢性病对患者、家庭和医疗系统造成的负担，进一步解决"看病难、看病贵"问题，我国将推进分级诊疗制度建设作为深化医药卫生体制改革的重点。但是在分级诊疗制度推行过程中，笔者发现患者在选择就（首）诊医疗机构时并未严格遵循分级诊疗制度所提倡的就医理念。本研究对至上海市单一医疗联合体就诊的多病共存患者进行调查，主要的发现有以下4点。

3.1老年人是多病共存现象的高发群体

随着我国人口老龄化进程的不断加快，我国慢性病患病人数在不断增加。据《中国居民营养与慢性病状况报告（2020年）》，我国居民因慢性病死亡人数占总死亡人数的88.5%[8]。在此次接受调查的1 072例多病共存患者中，≥60岁的多病共存患者占85.07%，提示老年人是多病共存现象的高发群体，这与来自英国[9]、德国[10]、加拿大[11]等国家的研究结果基本一致。

3.2多病共存患者对分级诊疗制度的认知不足

1 072例多病共存患者中，超过半数以上的患者表示对分级诊疗制度部分清楚，但仅有52例患者对分级诊疗制度非常了解。此结果虽与既往研究的结果相比有所提高[12,13]，但明显低于针对上海市闵行区社区居民分级诊疗认知情况的调查研究结果[14]。对上海市推行的"1+1+1"组合签约模式部分清楚和非常了解的多病共存患者占调查对象总数的85.82%，这与张静雅等[15]以上海市16区50家社区卫生服务中心作为样本来源地开展的调查研究结果基本一致，但高于针对徐州市城区（56.19%）[16]、佛山市城镇（56.10%）[17]和山东省农村（44.30%）[18]居民的调查研究结果。同时，这一结果低于张晓俊等[19]、史生铭等[20]针对上海市社区居民的调查研究结果。

各研究结果之间存在较大异质性，一方面可能与不同地区对分级诊疗制度的宣传力度不同相关，另一方面可能与调查对象自身因素相关，如文化程度。本研究纳入的多病共存患者中，33.58%文化程度为小学及以下，31.72%文化程度为初中，文化程度总体水平不高，这可能是导致本研究中多病共存患者对分级诊疗制度知晓率偏低的原因之一。此外，部分社区多病共存患者，特别是老年多病共存患者常选择由家属代为办理签约手续，这一情况的发生影响了多病共存患者对于分级诊疗制度的理解和知情程度，也是导致其参与分级诊疗积极性不高的原因之一。

3.3多病共存患者对分级诊疗制度的遵循意愿与其实际选择行为之间存在偏差

调查结果显示，87.69%的多病共存患者表示愿意遵循分级诊疗制度所提倡的就医理念，928例（86.57%）多病共存患者此次因病就医选择至社区卫生服务中心首诊，说明大多数患者对分级诊疗制度较为认可，并且能够将意愿转化为实际行动。在被"上转"的多病共存患者中，有11.07%的患者表示未体验到"上转"给其带来的优势，其对"上转"的体验与自身直接去上级医疗机构就诊时的体验相比，无明显差异。且在疾病稳定期，86.57%的多病共存患者愿意选择至社区卫生服务中心首诊，但随着自评疾病控制情况的逐渐恶化，愿意选择至社区卫生服务中心首诊的患者比例逐渐降低。由此提示，多病共存患者对分级诊疗制度的遵循意愿与其实际选择行为之间存在偏差的原因并非仅是其对分级诊疗的优势认知不足，自评疾病控制情况及对社区卫生服务中心提供的向上转诊服务的获益性感知水平等亦是影响其对分级诊疗制度依从性的重要因素。

3.4多病共存患者就诊医疗机构的选择情况受多因素影响

社区卫生服务中心集预防、保健、医疗、康复、健康教育及计划生育技术指导六大功能于一体，其设立旨在满足社区居民的医疗保健需求，但在实际运行过程中却难以助力实现"首诊在社区"这一目标。深度了解患者选择/未选择至社区卫生服务中心首诊的原因是助力实现"首诊在社区"这一目标的关键环节。只有充分了解未选择至社区卫生服务中心首诊的患者的健康需求，才能更为合理地分配区域内医疗资源，更有针对性地提高社区卫生服务中心服务能力，并避免分级诊疗制度流于形式。

本研究结果显示，此次因病就医选择至不同级别医疗机构首诊的多病共存患者年龄、性别、文化程度、家庭年收入和医疗保障情况比较，差异有统计学意义。虽然已有文献表明，婚姻状况、年龄、户籍所在地、受教育程度等社会人口学因素会影响居民对就诊医疗机构的选择情况，但本研究二分类回归分析结果显示，年龄是多病共存患者此次因病就医是否选择至社区卫生服务中心首诊的影响因素。与18~44岁多病共存患者相比，≥60岁的多病共存患者，即老年多病共存患者此次因病就医更倾向至社区卫生服务中心首诊，这可能与老年多病共存患者行动多有不便有关。此外，本研究发现，医疗可及性是多病共存患者选择医疗机构时首要考虑的因素，其次才是医疗技术水平。由于区域医疗中心具有人流量大、候诊时间长等特点，大多数老年人在自感病情较轻时更倾向选择基层首诊，只有当其自感病情严重时，才会首选至区域医疗中心就诊，这与汪晓露等[21]的研究结果相类似。因此，对于有特殊情况的居民，如高龄多病共存患者等，相关部门应予以重点关注。可通过鼓励基层医疗卫生机构医务人员定期上门随访、利用电话/互联网等渠道了解其就医需求，助力其提升基层就（首）诊意愿度。另外，二分类回归分析结果提示，医疗保障情况也是多病共存患者此次因病就医是否选择至社区卫生服务中心首诊的影响因素，这与陆草等[22]的研究结果类似。杨浦区是上海市的老工业区，辖区内60周岁以上老年人占比较高、外来人口较少，城镇职工基本医疗保险参保覆盖率高。相较于享受医疗救助或未参加任何医疗保险的多病共存患者，参加城镇职工基本医疗保险的多病共存患者此次因病就医更倾向至社区卫生服务中心首诊，究其原因可能是多病共存患者在不同等级医疗机构里产生的医疗费用报销比例不同。相较于在三级医疗机构里产生的医疗费用的报销比例，参加城镇职工基本医疗保险的多病共存患者在社区卫生服务中心里产生的医疗费用报销比例更高。且上海市不同级别医疗机构之间在实验室检查设备、药品等资源配置上的差距不断缩小，加之药品零差率销售政策的实施，使得医疗服务性价比成为参加城镇职工基本医疗保险的多病共存患者选择就诊医疗机构时考虑的重要方面。

值得注意的是，疾病重度控制不佳时，仅有240例多病共存患者愿意选择至社区卫生服务中心首诊。此外，在对患者被"上转"的原因进行统计时发现，261例多病共存患者由于病情危重/经社区卫生服务中心医生初步治疗后治疗效果欠佳被"上转"，180例多病共存患者因社区卫生服务中心医疗资源无法满足其诊疗需求被"上转"，说明目前社区卫生服务中心存在全科（家庭）医生团队专科技术水平参差不齐、实验室检查设备配备不全、急救条件较差等不足，这也提示提高基层医疗卫生机构的服务质量和能力是吸引患者至基层首诊的有效措施。因此，应加快医疗联合体建设步伐。借助全科医学学科发展成果和医疗联合体建设成果，可以有效实现社区卫生服务中心和区域医疗中心间的信息互联互通，提高基层医务人员医疗技术水平、慢性病管理能力和科研能力，从而有助于提高多病共存患者管理效率，优化其就医机构选择行为。同时，此举对于实现基层首诊、构建合理的分级诊疗体系亦具有积极意义。

本研究对多病共存患者就医机构选择行为及其影响因素进行了分析，但也存在一定局限性。由于本研究的调查对象为至上海市杨浦区单一医疗联合体就诊的多病共存患者，且限定慢性病共病模式须为高血压+冠心病或高血压+糖尿病，再加之纳入分析的心理、社会、环境因素较少，研究结果可能存在一定的偏倚风险。在本研究基础上，未来将进一步探索全科医生在引导多病共存患者至基层首诊、多病共存患者双向转诊中的作用，分析其影响因素，并提出针对性的改进措施，从而提升多病共存患者就医感受和基层首诊率，助力实现医疗资源分配效益的最大化，并使有限的医疗资源得到充分而合理的利用。

本文无利益冲突。

参考文献略

本文来源：朱玉琴, 金花, 于德华. 分级诊疗背景下多病共存患者就医机构选择行为及其影响因素研究 [J] . 中国全科医学, 2023, 26(13) : 1598-1604. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2022.0457.