新医改若“再行政化”则死路一条

2014年12月9日，中国社会科学院研究生院及社会科学文献出版社发布了《医改蓝皮书：中国医药卫生体制改革报告（2014-2015）》。蓝皮书指出，新医改政策已经实施五年，医改已经进入深水区。体制上的束缚目前已经成为下一步医改的最大障碍。

2009年3月，中共中央、国务院发布了《关于深化医药卫生体制改革的意见》（下称《意见》），标志着新医改正式启动。该《意见》提出了深化医药卫生体制改革的指导思想和基本原则，并提出了建立健全覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度以及为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务的总体目标。

《意见》还明确了具体的短期目标，即到2011年，基本医疗保障制度全面覆盖城乡居民，基本药物制度初步建立，城乡基层医疗卫生服务体系进一步健全，基本公共卫生服务得到普及，公立医院改革试点取得突破，明显提高基本医疗卫生服务可及性，有效减轻居民就医费用负担，切实缓解“看病难、看病贵”问题。

2012年8月，国务院医改办公室起草的《深化医药卫生体制改革三年总结报告》指出，新医改统筹推进五项重点改革，如期全面完成了三年医改各项任务。而最新发布的“蓝皮书”也称，经过五年多的医改实践，人们感受到了新医改带来的好处。

但是，“蓝皮书”还指出，新医改五年后，诸如“看病难、看病贵”并没有得到实质缓解，“以药养医”还未根本改观，优质医疗资源进一步向大城市集中，医患关系未得到明显的改善等等。其结果就是政府巨额投入的成效不高，老百姓对新医改好处的切身体会还不多，引发社会产生了所谓“无感医改”（即老百姓对医改没有感觉）的牢骚。

“蓝皮书”进一步认为，新医改正困在体制的“十字架”上苦苦挣扎：“横架”上，与医疗卫生体制相关的十余部委权力分散，改革中自己难下壮士断腕的决心与勇气，想改别人却又没相应的能力；“竖架”上，中央政府层面制定政策时虽然苦心孤诣，可是在下到省市区各级时，从财政拨款到简政放权，却层层打折扣。

对此，“蓝皮书”建议，医改成功，顶层设计是关键。最关键的权力体制改革，既需要集权又需要放权。具体思路应是将现在的从上到下各部各局各守一摊，改为“监管权集中，经营权放开”。

根据“蓝皮书”，所谓“监管权集中”，即要在中央和各省市层面，将医改的政策制定权和监督执行权集中到一个机构手中。比如说，在中央层面，应在可能的国情和条件下，尽力保证医改执行机构的权威和力度，甚至可考虑将国务院医改办的工作纳入深孚众望的“中央深改小组”的直接管辖之下，大大强化其执行力。

“蓝皮书”写道，如果仍然需要将国务院医改办设立在国家卫计委或其他部委之内医改工作建议 2014，也希望能有稳定而强力的专项制度和资源来保障医改部门的工作职能，毕竟，医改部门是一个超越单个部委的特殊职能机构。

何为“经营权放开”？报告认为，监管机构（如各地方卫生局等）能够建立健全机制，将监管与经营既衔接又分离。比如，探讨设立公立医院董事会等制度，由各市政府聘请市里的各界精英组成公立医院董事会，就像成立一个个小的“行业人大”一样医改工作建议 2014，将经营权放开给这个董事会，并由卫生局监管各医院董事会，完全可以做到政府与市场的双赢、公平与效率的双赢。

“蓝皮书”进一步建议，要在医药全产业的各板块中，将医院和保险等的举办权和经营权交还给经营主体。不论是公立医院还是私立医院，不论是国家社保还是私营商保，它们的经营主体单位应该是责任的主体。而无论在怎样的行业和体制，权责都必须统一。

但上述报告的研究者们也注意到，市场经济政策使得中国经济在过去的三十多年里取得了举世瞩目的成就，但民营资本进入医疗领域时，还是会遇到许多“玻璃门”与“天花板”。

如何引导社会资本进入医药卫生领域对于未来改革能否有效推进并实现目标显得非常重要。“蓝皮书”称，首要的任务是要彻底清除对社会办医的歧视政策，让社会力量所办医院机构与公立医院享有平等的政策（政府取消对公立医院的补贴，或者二者都补），进行公平竞争，与医院有关的一切要素资源可以自由流动与自由交易（医生自由执业，不是多点执业）；其次，卫生行政部门切实履行行业监管职责，严格执行国家法律与政策，尤其是严格监管非营利性医疗机构的运营。同时，这样的监管政策对公立医院社会办医一视同仁。

但目前，中国新医改机构设在卫生行政主管部门是改革难以彻底的原因。报告研究者们尖锐指出，原因在于卫生行政主管部门与公立医疗机构之间存在千丝万缕的利益联系。

但改革没有回头路，“蓝皮书”说，“再行政化”肯定是一条走不通的死胡同。