医疗资源下沉 推行分级诊疗

如何让更多基层百姓看得起病、看得好病？全国人大代表、来自河南乡村的村医马文芳说，这两年群众看病难、看病贵有了很大缓解，但是医保补助标准还不算高，医疗资源配置也不平衡；政府工作报告提出医疗资源进一步向基层下沉，这将让更多基层百姓受益。

让医疗资源向基层下沉，尤其是让优质医疗资源下沉，这无疑是正确的方向。早在4年前，我国卫生部门负责人就提出“优质资源要下沉，关口要前移”，可事实上还是“上浮容易下沉难”。

优质医疗资源尽管包括好的医疗器械等等，但核心是优质医务工作者。可以看到很多优秀的医师、药师、护士等，是从基层往上层调，从县城往省城跑。为什么？人往高处走，这是必然趋势。如果没有“人才下沉”，如果基层留不住人才，“优质医疗资源下沉”就是虚的。

在城市里，基层医疗资源普遍短缺北京医改 同工同酬，社区医疗服务机构存在很多现实困难。最核心的问题是政府的投入严重不足，社区医务工作者普遍地位低、待遇低，那凭什么让优秀的医生到你这里来？人才人才，其实“人”跟“财”密切相关。政府投入的下沉，正是医疗资源下沉的大前提。

有的地方实行了社区医改新政策——收支两条线，即社区医院的收入全部上交财政专用账户，医务人员的工资奖金及其他支出列入政府预算，由财政全额承担。事实上有的地方财政并不能做到全额承担，这样直接导致社区医务人员的收入不增反降。由于种种原因，社区医院存在着不少非事业编制的编外人员，政府对他们的薪酬更不能做到全额承担，导致严重的同工不同酬，想留人才也难。

社区医院到底是主要承担公共卫生服务，还是治小病为大医院分流部分病人，还是两者兼备，往往思路不清定位不明。国家实行“基本药物目录”后，社区医院药品实行无利润的“零差率”销售，药价是比大医院便宜了，但配药只能限制在目录范围内的药品品种，这样大医院里的很多药品在社区医院是没有的、配不到的，这样又把一部分病人推回了大医院。社区医院存在种种现实尴尬，如何能够吸引优质医疗人才投奔于你、下沉而来？

基层医院既不能盈利经营，又不给足额拨款，这样的局面如果不能改变，那么，“难以下沉”就成了常态，“让百姓在基层也看得上好医生”、构建“小病和康复在社区，大病到医院”的分级诊疗体系这个愿景依然很遥远。要想“沉”下去，一定先得“拨”下去、“投”下去！

杭州一家大医院的眼科，就诊的患者非常多，其中不乏小病，并不需要到大医院看。 记者 许康平 摄

城市大医院人满为患，基层小医院门可罗雀

“王院长！是王院长！”去年5月的一天，建德79岁的戴奶奶意外地发现，浙医二院院长王建安出现在建德市第一人民医院。

戴奶奶2007年在浙医二院做了心脏支架手术，当时给她主刀的就是王建安。此后，她仍经常要去杭州挂专家门诊，与王建安成了“老朋友”。

戴奶奶以后看病会有望少跑几次杭州，因为这一天，浙医二院与建德市政府正式签订了医疗合作协议，建德一院挂牌“浙医二院建德分院”。

根据协议，浙医二院不仅会派驻专家，还参与建德一院的全面管理，双方约定合作期限为10年。王建安为合作定了一个目标：建德市户籍人口外流到市外住院就医的比例不超过10%。

浙医二院与建德签约北京医改 同工同酬，是浙江省委省政府部署城市优质医疗资源下沉的第一个项目。到上个月，共有16家省级医院与27家县级医院、12家市级医院与17家县级医院建立紧密型合作办医关系。

在今年两会上，李克强总理在政府工作报告中提出，县级公立医院综合改革试点扩大到1000个县，覆盖农村5亿人口，这一举措也被人大代表解读为“医疗资源下沉”，方便基层群众看病。

众所周知，我国的医疗资源分布严重不均衡，优质资源过度集中在大城市的大医院，越往基层拥有的医疗资源越稀少。与各地多年来推进基本公共教育均等化相比，医疗资源怎样让更多的人共享过去并没有引起足够重视。

如何破局？本报特派记者采访了浙江省参加全国两会的医疗界人大代表。

重磅解读

合理的医疗资源分配结构

应该是正金字塔形

在浙江省卫生厅厅长杨敬看来，医疗资源下沉不仅有利于解决基层看病难，而且也有利于缓解大城市看病难。到2015年，浙江90%的就医需求可以在县级医院解决。

“医疗资源过度集中这个问题是全国性的。”全国人大代表、浙江省肿瘤医院副院长葛明华说，同样一个病，不同级别医院诊治水平相差很大，老百姓就都集中到大医院看了。

“还有一个医保政策的问题，在社区医院看病，报销的比例和大医院差不多，在付出差不多的情况下，老百姓自然往大医院挤。”

这样的医疗资源现状，等于是一个倒金字塔结构，不管大病小病，病人和医疗资源都集中上面的大医院，下面的社区医院和乡镇卫生院少有人问津。

葛明华认为，合理的医疗资源分配结构应该是正金字塔形的，底座是社区医院或乡镇卫生院，老百姓一般的感冒发烧等常规病都在这看；中间的是县一级医院，做常规的大病治疗，基层医院看不了的病，送到这里；最顶尖的大医院专门接收各种疑难杂症，做科研、培养人才。

要想大家不盲目往大医院挤

需要推广分级诊疗制度

葛明华说，解决医疗资源过度集中问题，政策引导很重要。发达国家有一些成熟的医疗管理经验可以借鉴，病人生什么病，根据症状和发展阶段，引导他们到相应的医院。“如果病人越级选择别的医院，医保是不予报销的。”

国外的这一套先进做法，叫分级诊疗。葛明华解释：分级诊疗制度就是看病要分级，小病应先到基层医疗服务机构看，大病才能转诊到三级医院，病情稳定后再转回基层。这样医疗资源就得到了合理高效利用，也能减轻患者经济负担。

目前国内也有一些地方在推行分级诊疗制度，不过葛明华认为实施效果并不尽如人意，想要更好地推广这一制度，必须对现有医保的报销政策做出调整，也就是实施分级报销制度。

葛明华建议，分别制定符合基层卫生服务机构、不同等级医院能力的疾病诊治范围目录库，并且由目录库作为就诊指引，逐级大幅降低直至取消越级诊治的报销比例。

李总理的政府工作报告中提出要“健全分级诊疗体系”。葛明华说，浙江正在调研分级报销政策，目前已经初步形成实施意见。

浙江省《关于促进城市优质医疗资源下沉的指导意见》提出目标：到2015年，城市优质医疗资源下沉工作覆盖全省所有地市，到2017年，分级诊疗制度基本形成，城市医院就诊压力趋于缓解，就诊秩序明显改善。

全科医生“县管乡用”

让他们安心下基层工作

全国人大代表、杭州市一医院肾内科主任王鸣所在的医院，去年和位于桐庐分水镇的桐庐第二人民医院结成了技术协作关系。一年多下来，王鸣认为效果不错。

“我们定期派人去桐庐二院指导他们，他们也派人来我们医院进修。”王鸣认为，实现医疗资源逐步向基层倾斜，主要还是加快基层医院的人才培养。

“我们有的设备，现在不少县级医院也都有，关键是人，不同的人使用，效果是不一样的。”他说。

全国人大代表、温州医科大学校长瞿佳对乡镇小医院门可罗雀、医学人才不愿安心工作忧心忡忡。“医改很重要的一点，就是优质的医疗卫生资源要下沉，惠及社区、乡镇。”

他说，要改变这一现状，首先要注重全科医生的培养。这次政府工作报告第一次明确点出“加强全科医生培养”。在欧美发达国家，全科医生占医生总数30%至60%，卫生业务量占一半以上，社会地位也比较高。

而在我国，全科医生还是个有些“新鲜”的身份，他们主要是为乡村、社区等基层医疗机构服务，解决一些常见病、多发病，分散大医院的压力。

合格的、受老百姓信赖的全科医生缺口巨大。“我们建议政府培养订单式的基层农村全科医生，得到了重视和落实。”瞿佳说，温州医科大学目前的2万在校生中，定向培养的五年制全科医师专业的学生已有700多人。

他建议建立以县级医院为主导的农村社区全科医生管理新机制，“县管乡用”。文成等县已经试行这一做法——医学生毕业后留在县医院，经规范化培训后，以县医院统筹形式轮流下到基层，服务一定的时间，其间可以到大医院进修，工作期满后回县医院。这样，他们的待遇、职业前景有了保障，会安心在基层工作，老百姓也会觉得这些医生“是县医院的”，依赖他们。