自付越低，医疗支出越高，医疗保险为何会增加消费者的道德风险？

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医疗保险中的道德风险

当我们提到“道德风险和医疗保险”时意味着什么？可以将之定义为医疗保险增加了人们对医疗服务的需求。

针对个中缘由，已有的研究文献主要存在两种观点。

一种观点是由埃利希和贝克尔提出的事前道德风险问题。

即当一个人看病的医疗费用账单由医疗保险公司支付，也就是说美国医改影响，财务后果由别人承担时，个人没有激励维持健康。

诸如，一个人在选择吃吃喝喝的同时，还有可能抽更多的烟、喝更多的酒，并减少运动等。

一种观点则是由马克·保利正式提出的事后道德风险问题。

这种观点假设不考虑医疗保险对我们健康投资的影响，而仅仅考虑既定的健康状况。

那么，在既定的健康水平下，事后道德风险表达的是，由于医疗保健价格的降低，患者选择消费更多医疗服务。

这是一种有关需求曲线以及医疗需求价格敏感性的问题。

因此，绝大多数文献研究倾向于采用第二个定义，即道德风险和医疗保险意味着医疗服务需求的价格敏感性，而不是医疗保险对一个人健康投资的影响。

所以，接下来，我们将重点放在需求的价格敏感性上。

对于医疗服务的需求是否对价格敏感，一方面，这看起来很像需求曲线的自然属性：当价格降低，人们的购买数量上升。

然而，一种观点坚持认为医疗服务不是由价格而是由需求决定的。

对此，我引用马尔科姆·格拉德威尔最近发表在《纽约客》上一篇题为“道德风险神话”的文章进行描述：

只有当我们像消费其他消费品一样消费医疗服务时，道德风险的说法才是有道理的。

但对约翰·尼曼这样的经济学家来说，这种假设显然是荒谬的。我们只有生病了，才会去看医生。

普林斯顿的经济学家乌维·莱因哈特也认为“道德风险被夸大了”。

“你总是能听说人们对医疗服务的需求是无限的，但这并不是真的……人们真的喜欢去看医生吗？他们愿意选择在医院做检查而不是打高尔夫？”

假如这是一种修辞性说法，那么证据何在？

这显然是一个实证性问题：即当人们拥有健康保险的时候，他们会消费更多的医疗服务从而增加医疗保健支出吗？从经验上说，这个问题具有挑战性。

我们不只是去比较有保险和没有保险的人，去看是否有保险的人比没有保险的人花费更多。

这是因为，有保险的人与没有保险的人之间是有差异的，包括收入、就业、健康状况等。

他们的收入、就业和健康状况的不同与医疗保健需求的不同之间具有相关性。基本的逆向选择理论表明，不太健康的人更有可能购买医疗保险。

事实上，如果我们对这些数据做交叉表格处理，就很容易发现其中存在的道德风险：那些有医疗保险的人比没有医疗保险的人在医疗保健上花费更多。

同时，我们也会很快发现医疗保险看起来就像在杀人，因为那些有医疗保险的人死亡率远高于没有医疗保险的人。

那么，通过这些可观察到的对比，我们能对医疗保险的影响做出怎样的推断？

马尔科姆·格拉德威尔等人提出，检验原假设理想的方法是做随机对照实验，在随机对照实验中，通过把不同的保险情况随机分配给不同的人，消除由于选择问题带来的影响，使研究人员能够推断出实验组（有医疗保险）的结果。

俄勒冈医疗补助实验

值得注意的是，在美国只有两个关于医疗保险的随机对照实验。

其中一个是20世纪70年代开始的兰德医疗保险实验，另一个是我在哈佛公共卫生学院与凯特·伯克一起带头做的俄勒冈医疗补助实验。

该实验基于2008年在俄勒冈实施的医疗补助彩票（健康保险彩票）展开，我们的分析正在继续。

我来描述一下俄勒冈实验，人们可以自己做出判断。医疗补助是一项针对穷人的公共医疗保险计划。

在俄勒冈，医疗补助的申请条件降低到了联邦贫困线的二分之一，即个人年收入水平不足1万美元就会被俄勒冈州医疗补助扩展项目覆盖。

但此项计划不覆盖那些没有保险但身强力壮的成年人。

俄勒冈州有财政能力覆盖实验组中那些低收入且没有保险的成年人，但也不是所有人都符合资格。

为了做得更好，州政府官员认为“先到先得”并不公平。最终，州财政覆盖了1万人。

由于联邦法律禁止基于健康状况给予医疗补助，因此，俄勒冈州决定通过彩票的方式以示公平。

具体来说，州通过主办一个大型的公共活动，要求感兴趣的个人来登记彩票。大约9万名低收入者进行了登记，从中随机抽取的3万名中奖者有资格成为医疗补助的受益人。

我们有实验第一年的数据，但这只是众多数据中的一部分。

如图显示的是彩票中奖后的16个月内入院率情况，黑色代表的是对照组（彩票未中奖人群）的入院率，16个月内的入院率大约在7%。

灰色显示了由于获得医疗补助导致的入院率的潜在上升，高于对照组2个百分点或30%。

可见，来自随机对照实验的经验证据与“医疗服务需求的价格不敏感”（价格不敏感是因为没有人想去医院，即使医疗服务价格不太昂贵，他们也不打算这么做）相矛盾。

但是，如果把入院情况根据经由急诊和未经由急诊分开的话，我们会看到一个非常有趣但不奇怪的现象。

非急诊部门入院人数的增加带来了总入院人数的上升（几乎所有住院人次的增加都包括那些未经由急诊而入院的人）。

这些未经由急诊而入院的患者大概是疾病不太严重或时间敏感度较低，但对价格更为敏感的人群。

这是一个相当直观的结果。

第一年的实验结果获得了更多的证据。正如前所述美国医改影响，医疗补助的实施不仅带来入院人次的上升，而且提高了人们就诊开药的概率。

通过估算医疗补助对医疗费用的影响，结果显示，医疗补助使得医疗支出每年增长25%。

而那些被随机分配到医疗补助的人群比那些没有医疗保险人群的医疗费用每年多支出25%，大约750美元。

这一结果有理由让我们拒绝医疗保险无支出效应或无道德风险的原假设。

除此之外，至少在俄勒冈实验的第一年，我们找不到任何事前道德风险的证据，有人可能会说，“我现在有医疗保险了，我不必照顾好自己”。

但是，我们在实验中并没有发现任何吸烟行为的改变。

理论上对此的解释是，当一个人获得医疗保险时，不再关心个人健康状况的情形并不会发生，或者即使发生了，于医疗保险使得个人的就诊次数增加，医生督促戒烟的效果抵消了事前道德风险的出现。

尽管这个问题仍待解决，但直觉告诉我们，这种事前效应实际上并没有太多。

兰德医疗保险实验

我简单地介绍一下其他的医疗保险实验。

其中最著名的是20世纪70年代开始的兰德医疗保险实验。

在这项实验中，大约有6 000人参与，他们被随机分配到不同的消费者成本共担方案组中。

不同于俄勒冈实验的是，兰德实验中每个人都有私人医疗保险，但不同实验组的私人医疗保险会因不同自付比例而有所不同。

兰德实验是由俄勒冈实验中的约瑟夫·纽豪斯发起的，这在他1993年的著作《全民免费》中有很好的总结。

在兰德实验中，不同的家庭被随机指派到不同的私人保险计划中，既有完全免费的健康计划（个人自付部分为0)，也有各种不同的医疗保险消费者成本分担计划（个人自付部分可能是25%、50%或95%)。

所有的计划都有最高自付限额，或止损点，因此，即使志愿者个人自付比例为95%，个人自付最高额度也不会超过1 000美元（1970年），自付后的部分由医疗保险全部覆盖。

可以说，即使是最不慷慨的健康计划仍能使人们获得巨额覆盖。

实际上，大约有三分之一的家庭达到了最高自付限额（止损点），具有较强的约束力。

兰德实验结果再次证实了道德风险的存在——消费者个人自付部分越高，医疗支出越低；

当消费者需要支付较高比例的自付成本时，实际上他们花费更少。

举个例子，对于那些95%的自付健康计划组（即患者需要自付医疗费用成本的95%直到最高自付限额）来说，其每年的医疗费用支出水平比免费健康计划组低五分之二。

这一结果也足以推翻无道德风险影响的原假设。