换个角度看北京医改

又到了每个月装B的那几天。

话说，不知不觉公众号开号一周年了，作为周年纪念，我做个大死，吹段大的。

这次，我结合自己的元素分析法，以忽悠系列（那个系列实际写的是策略设计的方法，教你怎么系统性的制定大型方案的

。看我写的东西别看标题。进去后指不定说的啥呢

）中介绍的方法，为大家解读下17年的北京医改。看了之后，希望你也有能力设计出如同17年北京医改一样的，稳定成功的大型方案。

医改改的是啥？

一个是解决看病贵。按某个2手车网站广告的话说，改革目标就是：没有中间商赚差价，卖家多卖钱，买家少花钱。

另一个解决看病难。同样从经济角度看，激活全医疗体系运营能力，提供更多医疗服务，满足市场需求。

这次只谈第一个。

既然谈钱的改革，那就要先了解下，医疗行为当中，都有什么钱

粗略来分的话，医疗行为的钱，或者说医院的费用可以分为6个大类。

药费、材料费：这俩性质差不多，可以一起说。

药费、材料费一直是百姓病垢的东西。马赛克的重灾区。其实，这两部分的费用，医院利润极低，主要是厂家利润。（马赛克的部分算厂家收益再分配，与医院是没有直接关系的。医院在这方面收益的多寡与马赛克没有半点关系。一般群众最容易误解的地方）。

化验费、检查费：这俩情况类似。

化验费、检查费属于有成本有利润的东西。

化验费的成本来源于试剂。可以理解为另一种情况的必备消耗品（耗材）就可以了。因为没有加收政策限制，而是最高收费限价，所以化验费的利润占比要比药品、耗材费高一些，化验费的采购成本控制本身也是厂家必须追求的东西。（这就是DRGs支付方式能降低医疗成本的实例。同质化服务，定额支付，生产方必然想方设法降低成本。）

检查费的成本，尤其大型检查的成本，主要来源于设备极高的维护、磨损和维修费用（维保费用完全不比耗材费低）。因此，基本上大型检查属于做的越多利润越高，做的越少越赔钱。

手艺：中医的针灸、按摩，西医的手术、治疗，护士的打针、输液，还有门诊的医事服务费、住院的日常诊疗费等等，都可以理解为手艺。这类费用主要是医生的价值体现。相对其它部分，医院获得的利润也更高。同样的，传统物价上出问题的也是这里。医生手艺钱定价太低，医院为了维持生存，必然要加大其它的部分。而其它部分利润率又低，为了保证基本收益，弄来弄去自然看病越来越贵了。

其它：这里东西太杂，占比又低。就不提了。

大TOP，医院该不该追求利润

一般人对医院赚钱的理解，一个感冒查个几千块的CT，一个咳嗽开2000多的药品，手术台上给你卖手术刀或者卖几千的手术技术。这个不叫医院赚钱，这个叫医疗诈骗，或者叫野蛮生长。

医疗是特殊商品，既要杜绝野蛮生长，又要保证合理利润。什么叫合理利润。我个人的理解是：在保证总市场（总费用）不变的前提下，提高医院利润在费用中的占比，降低厂家利润在费用中的占比。同时，努力做到总费用增速下降甚至总费用降低。

通过服务更多的病人来获得更多的总利润，而不是通过提高单个病人花费获得更多利润。这样的利润，医院该追求。

医疗是保障行业。任何一家公立医院，尤其是保障性医院，都不可能倒闭的。同样，要保证医护工作人员的数量与干劲，保证医疗市场总产出量。

如果单纯的打压医院利润，而不是调整医院在总市场中占比，结果就是2个，医护干劲降低，总服务量萎缩；国家直接投入提高，国家负担增大。

医院每多赚一份钱，国家就可以将医疗预算转移到更需要的地方，比如提高老少边穷地区基础医疗建设。反过来，医院每少赚一份钱，国家就得补充一份钱。而这投入的钱就是税收。医院赚的越少，国家投入的越多，税收负担越大，最后还是人民买单。因此，从投入角度来说，医院赚的每一分钱等同于国家投入的钱。（药、耗不是医院赚的钱。那主要是厂家赚的。）

最后的最后，说一句。那些喊着抓贪官救中国的，看看中国历史，有几成问题是直接抓个贪官就能解决的。反腐是医改的方法之一，不是全部。

17年医改都有啥政策呢？开头说了，这篇文章分析的就是钱，因此也仅列出跟钱相关的几个大类：

取消药品加成，实行阳光采购。同期国家层面推行两票制。

取消挂号费，增设医事服务费。

推行435项收费新政。

获得的成就呢：

药占比降低；次均费用增速下降。

那么，改革成功了吗？必然是成功的。提出的方案与收获的结果一致。

那么，咱们拆开了分析每一条利益链吧。

为了方便大家的阅读，涉及医院利益链的都用绿色。利益增长用亮绿，利益下降用深绿；厂家利益用红色。利益增长用亮红，利益下降用深红。

首先，取消药品加成，实行阳光采购。

看名字就知道，这个政策在药品方面，让医院、厂家均牺牲一部分利益。（TOP:目的不是利益链该分析的。利益链只看设计方向和结果。）

医院的药品，是有15%加收的。这次改革，取消了药品加收，医院利益损失了15%。

同时，实行阳光采购，同时国家推行两票制。具体啥是两票制呢？盗用国家医改专家朱恒鹏教授的一张图来说明一下。

至于两票制结果如何北京医改挂号费太贵了，不知道各位听说过CSO么。

记得国家推行两票制这两年北京医改挂号费太贵了，全国涌现出5万多家CSO公司，还有3家已经上市了。同时期报道的新闻是：

总成果如何呢。写的时候手头突然找不到相关数据了。（这个毛病以后真心得改改，得学习其它专家收集数据的能力和习惯）。直接引用一条新闻吧。

百度随便搜的，有爱自取。

总费用 9个百分点，（43%-9%）/43%=79%。其中15%是医院贡献，6%是厂家贡献。

医改的另一部分，取消挂号费，增设医事服务费。

这是对医院药品改革收益损失的补充，作为医院的基础收益。具体效果与435项一起说。

医改的第三部分，

推行435项收费新政。

435项收费中，分几个大块。

一部分是医事服务费相关费用，比如会诊费等。这与其说是一个利好政策，不如说是对以前一些会诊、出诊等政策空白区的补充。

一部分是护理费和护理技术费。这部分只能说“微利好”。提高费用的同时，部分耗材禁止加收，医院需自行消化成本。与改革前相比，总体持平，略有提高。（举个例子，以前打针5毛，可以加收一个注射器，注射器多钱市场价格，一般2块多钱；现在打针3.5元，但是注射器不能加收了）

一部分是CT、磁共振等大型检查。这部分与其说是“利好、控制、降低、压缩”等等名词，不如说是名正言顺体现医务人员劳动价值。要知道，以前CT、磁共振可是按人次收费的，一次不管检查多少部分都只能收一份费用。改革后CT、磁共振按部位收费了。虽然降低了单价，但是能准确体现医生的劳动价值。总收费基本还是持平的。

啥？你16年你做一个CT花了5000多？笔者胡说八道？这个吧，哥们你收据还留着没，要么去找北京市发改委（物价局）咨询下？

改了这么多，都是基本持平了，那么增长的在哪里。

还有最后一部分费用：中医技术类费用。这一部分的费用是明显增长的。比如以前针灸手法从3元涨到了30多元。而医改后，医院是否效益提高，很大程度决定了医院专业与中医技术的联系紧密程度。

从这个方向上解读17年医改的话。降低挂号费（医院纯利润），药费取消加收，实行两票制（医院负担15%厂家负担6%），提高医疗服务费用保证总量平移（总量平移，医院按照亲中医程度重新分配个体利润）。从总体来说，医药费增速下降。从个体来说，主要是医院的药费拿出来进行再分配，成功控制了次均、药占比。医院实际利润总量上无明显提高。医改监管方向次均、药占全部达标。

说到这里。笔者最后强调一遍。上面这些信息都是背景介绍。笔者讲解的是分析能力与方案设计能力。别光听上半场的故事就跑题……

笔者前文说过。改革目标就是：没有中间商赚差价，卖家多卖钱，买家少花钱。这一点不光笔者知道，医改专家们也知道，领导同样知道。因此，改革大方向就是按照这个方向进行的。

如果，你要制定一个方案，而且结果必须成功。你要怎么做？

经验？技术？执行？策划？试验？都是必要的，但都不是本质的。

最本质最保险的方法，在笔者的“壳与实”中提过了：先设计一个必然可控的因素，让结果的数字肯定与方案预期最低收益相吻合。在此基础上，填充进去各种不可控因素。最后，哪个不可控因素成功了，就吹哪个。或者说，打到哪里，指向哪里。

一堆因素设计完成后，给他们打上一个壳。形成一个完整的东西。再在壳外面添加保护层，让方案的整体可以与主流思潮一致。

如何保证成功？医院药费0加成，做了这一点已经足以。15%的药费降低成果足以让这一次改革在结果上成功。同时打包的“阳光采购”属于不可控效果。有效最好，效果难保。我们设想一下，如果直接上线阳光采购，不上线15%药费加收，那么北京药费降低就不是9%，而是2%。这种降幅绝对不能证明一次成功的改革。而阳光采购如果完全失败，降幅是7%。这个数字足以体现政府改革力度了。因此，在这个策略的设计里，“不可控的主要管理目标”，提供的是次要的收益；“可控的次要管理目标”，提供的是主要收益。

同理。在“医事服务费、435项收费新政”两项利好改革上。能保证的是医事服务费。本质上说，这个就是对以前挂号费的重整。挂号费有多少人次可是清晰可控的。医院改革损失后弥补的部分也是可以预测的。这方面改革保证医院在药品改革中付出的“15%”损失可以稳定弥补。而作为改革主体的“435项收费新政”属于不可控的尝试因素。因此，导致的结果中，可预估的是：总量平移（-15%与医事服务费增长可预估），稳中有降（医事服务费不够15%）。

因“435项收费新政”中，越贴合中医元素收益越高。也导致了纯西医开药类为主导的安贞医院啊，某悲剧医院的内科啊，大幅度亏损。17年安贞据说亏了一个多亿还是几个亿。同时，以中医技术为代表的某中医医院，看个感冒，化验100，开药100，挂号100，扎个针灸100，做个按摩100

。收的费用多数还是医疗体验，患者乐于接受也可以自主选择。最主要的，费用结构一片大好，医院纯利大幅度提高，医患双方其乐融融。

用稳定可控的利益，与不可控但是收益大的利益捆绑，最终实现数字上的总体成功。

这一点，做的最好的，不是北京，而是三明。所以三明医改全国知名。有兴趣的可以百度下三明医改，看看官方报道的成果。再看看《》的前半部分，（这篇文章后半部分是厂家广告软文）。你会发觉，三明医改设计也是“”的模式。

三明医改玩的更大。稳定可控的成功是违规的二次议价。首先导致结果上的药费大幅度降低。然后，通过各种不可控、甚至无效的利益链如年薪制引入，与稳定的收益相互掩护。最后， 打上一个及其漂亮的“壳”，让有效但是违规的改革方案启动，然后大力执行，通过成果的优异保证结果正确。最终实现改革的成功。

看到了这里。咱们可以顺着思路往下在设计了。

2个方向不变。压制厂家收益，增加医院收益。

2个标准不变。结果完美，合理增长。

咱们手里有啥利益链呢。耗材加收取消，耗材阳光采购。一个稳定的10%（医院加收），一个不稳定的收益，按照药品推测在3%左右。

化验试剂阳光采购。试剂成本难考，收益难以显示在账面上。应该是作为某些政策的打包

检查，增加单点检查量，最简单的方法是设置检查中心。可以提供分级诊疗需求元素。可以解决中级医院生存压力，可以减少大型医院检查量。趋势明显，量不可控。算一个不稳定收益。

手艺。相对于减量部分，手艺部分可以提价的东西太多了……毕竟从99年到现在，已经欠了市场20年了。调整起来难度太大。一个不小心就会导致医疗费用账面上野蛮生长。除了耗材0加收外可能同步打包一批，再往后调整就太难了。明显的替代品不多。

下一批改革高概率是耗材+手艺，这次手艺应该是偏重西医了。然后又进入一个微调（攻坚）时代。

看到了这里，你有兴趣设计一个同样优秀的改革方案了吗。改革优化的方向不仅仅是医疗、也包括工作、生活、家庭。

PS：其时吧。上述改革都是医院账面这个范围内。如果把医院扩展到医疗圈，就是另一个档次的改革。把医院扩展到产业圈，又是另一个档次的改革。

PS的PS：纵观中西历史，顺利的改革都是顺资本而行的。淘宝崛起确定小商品价格不是降低了？确定不是卖家多赚钱买家少花钱？

PS3.0：对于医改，我的4句话：

医改本质是5万亿市场及其产业链的洗牌。

大医院一带一路。

小医院为人民服务。

手快有手慢无。政府先干就是政绩。企业先上就是市场。

PS4.0：希望不会因为这篇文章让我的公众号明年变成“周年祭

”