2018年医改“第一枪”打响——医保支付方式改革

2018年，作为医改重头戏之一，医保控费开始打响医改“第一枪”。近日广西、浙江、四川、河南等多个省份密集发布扩大按病种收付费范围的通知。据不完全统计，全国近三分之二省份已经实施或正试点实施按病种收费。业内人士表示，这一变化意味着我国医改正迈出实质性一步。

2017年以来，支持按病种付费利好政策不断出台。2017年初国家发改委、卫计委、人社部三部委联合下发《关于推进按病种收费工作的通知》。2017年年中，国务院办公厅又下发了《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》，要求从2017年起，全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式。2017年底，安徽、山西等多个省份陆续出台政策，按病种付费试点范围扩展明显提速，进入2018年，各省推进速度更是大大加快。

11个综合医改试点省份医保支付方式改革加快推进

上海市

早在2016年和2017年两次出台相关政策，明确医保支付方式改革的路径及重点任务。一是强化医保预算数学模型的应用性和科学性，开展2017年医保预算管理指标核定各项工作。二是加快推进按病种付费工作，完善病种筛选、费用标准核定和动态调整等关键环节。三是建立完善了医保“支付报销衔接”工作机制，探索制订定点医疗机构医保不良服务行为积分管理办法和医保医师诚信管理办法。

江苏省

全面推进建立按病种、按人头付费等复合式医保支付方式改革，逐步建成与基本医保制度发展相适应、激励与约束并重的复合式医保支付制度。目前所有统筹地区全面实施医保总额控制，13个设区市开展的按病种付费的病种数均超过100个。全省所有统筹地区均已实施医保智能监控，定点医疗机构监控覆盖率达到100%。

浙江省

2012年起启动深化医保支付方式改革。一是遵循以收定支、收支平衡、略有结余的原则要求，建立奖惩激励机制，逐步实施医保总额预算管理。医保基金支出得到了有效控制，全省年均医保基金支出增幅从改革前的50%—60%下降到2016年的11%。二是实施同病同价、科学定保、优化支付，逐步推进按病种（病组）支付方式改革。在二级以上定点医疗机构开展按病种支付方式改革，建立病例退出机制，支持有条件的区市开展按病组和点数法相结合的复合式医保支付方式。三是探索新机制、强化管理、试点先行，逐步完善基层门诊按人头支付方式改革。围绕全过程健康管理，将普通门诊的医疗费用直接包干给基层医疗卫生机构或签约医生，探索建立以基层签约医生为核心的医保基金和健康管理“双守门人”机制。目前，9个县（市、区）已经启动试点工作。

安徽省

于2014年9月在庐江、太和、天长、桐城、怀宁、宁国等9所县级医院开展临床路径管理示范和新农合按病种付费支付方式改革，将181个病种列入试点范围，目前已制定20个专业171个病种临床路径表单。全省二级以上医院全面推行“临床路径+病种付费”陕西2014年医改，临床路径管理病例总数已达85.82万例，按病种付费病人占出院病人比例达36%，实际报销比例平均达69%，比普通住院高出10个百分点。

福建省

2017年4月起，在省属公立医院推行首批100个病种，预计到2017年底约有600个病种可纳入按病种付费目录。在此基础上，全省二级以上医疗机构门诊和住院继续实行医保总额控制付费。社区卫生服务中心、乡镇卫生院等基层定点医疗机构开展医保普通门诊按人头付费，对长期住院的慢病患者和精神疾病患者实行按床日付费等。实行差别化的医保支付政策，引导合理就医流向，促进分级诊疗。

湖南省

所有县级公立医院都开展了按病种付费改革，全省二、三级医院均开展了临床路径管理工作。全省支付方式改革覆盖的出院病例数占同期出院病例数的近40%。株洲市全市8家公立医院实施临床路径管理的病例数为2.4万例，占同期出院病例数的16.44%，对全市单病种包干结算病种和支付标准进行统一，规范实施单病种包干结算191种。长沙市实施临床路径管理的病例数为42.4万例，占同期出院病例数的30%，建立以病种分值为核心的医保总额控制体系，管理病种达到805个。

重庆市

积极推进医保支付方式改革。一是完善总额控制办法。从强化预算管理、强化程序公开、强化指标管理、强化激励约束等4方面对总额控制办法进行完善和规范。二是完善单病种付费方式。2014年10月起在全市全面开展单病种结算，重点突出部门联动、精心选择病种、合理确定标准、加强医保结算。截至2016年底，已分两批推出50个单病种付费病种。三是继续推进、完善其他支付方式。2013年，调整精神病住院费用单病种结算标准；全市城乡居民医保普通门诊费用在定额包干使用基础上实行统筹基金支付，按人头付费和定点服务管理。2015年、2016年，按照“定科室、定病种、定项目”的原则，分两批开展择期手术术前门诊检查纳入医保报销范围工作，已扩大到15家医疗机构30个病种。

四川省

鼓励推行DRGs付费方式，强化临床路径管理。加强医保基金收支预算和风险分担机制。逐步扩大纳入医保支付范围，将日间手术和中药制剂、针灸、治疗性推拿、体质辨识等中医非药物诊疗技术纳入支付范围。截至2016年底，全省22个统筹地区（含省本级）全面实施医保总额控制。部分市州已实行门诊按人头付费。2017年起，德阳市将日间手术费用纳入基本医保支付范围，现已能完成109种病种日间手术。

陕西省

对全省支付方式改革进行了总体部署和任务安排，确定了以病种付费为主，按人头付费、床日付费、总额付费为辅的综合支付方式改革，积极探索DRGs付费制度改革。榆林市已开展DRGs支付方式试点、完善门诊诊次总额预付制、保留住院总额预付制以及按人头付费等多种形式的支付制度改革。宝鸡市实施住院总额预付和按床日付费制度。安康市汉滨区实行混合支付方式，根据实际情况选择按单病种、临床路径方式管理和按床日付费方式转换。渭南市澄城县2017年开始实施按病种点数法付费，确定482个病种作为付费病种。

青海省

出台了医保支付方式改革的实施方案，省级职工医保推行了单纯性阑尾炎切除术等3种按病种试点工作，2016年推行了31种按病组结算工作。西宁市、海东市已出台104种单病种住院费用限额付费标准。海南州在县级综合医院和乡镇卫生院实施了城乡居民基本医保按病种付费，病种数分别达到80种、30种。海西州推行了79种，海北州推行了35种。互助县作为“县级公立医院综合改革试点县”，城乡居民基本医保推行了105种按病种付费工作。同时，部分市州对精神疾病类实施了床日付费。

宁夏回族自治区

在全区所有基层医疗卫生机构全面实行门诊统筹按人头包干预付制度，在吴忠市、中卫市、固原市推行总额包干预付制度，在银川市、石嘴山市全面推行按病种分值付费，门诊按人头总额预付、精神专科按床日付费的复合型支付方式改革。盐池县与美国哈佛大学萧庆伦教授及其研究团队合作，开展“创新支付制度、提高卫生效益”试点，在基层医疗卫生机构实行门诊费用按人头包干和在县级医院实行住院费用按总额包干预付制，利用经济激励机制引导病人合理利用基层医疗卫生资源，有效降低医疗成本，提高医保基金使用效益，建立适合基层医疗卫生机构发展的筹资、支付、绩效考核、人才队伍培养新机制

国家卫计委卫生发展研究中心副研究员顾雪非认为，医保管理部门通过改革支付方式，实施按床日、按病种、总额预付等多种综合付费方式，原则是“结余留用，超支合理分担”，目的是为了提高基金使用效率，希望医院在保证医疗质量的情况下主动控费，实现医保的可持续发展。中国社科院公共政策中心主任朱恒鹏认为，当前的问题是，在提高医疗服务收费和降低药品费用之间陷入死结从而难以取得实质性进展：在医疗服务价格没有提高之前，无法有效地降低医院的药品费用和检查收费，否则医院将无法生存。但是在医院药品费用没有切实下降之前，政府部门又不敢提高医疗服务价格，担心导致医疗费用进一步上涨。随着深度老龄社会的步步逼近，收少支多将成为医保基金的新常态。事实上，目前对于医保部门而言，开源空间并不大，费用控制也就成了医改一条必经之路。

医保政策对零售药店的影响

(一)医保控费的影响。

医保资金主要来源于企业及个人缴费，随着医保实现基本全覆盖陕西2014年医改，医保资金每年增长幅度有限。而随着人口老龄化逐步加剧，以及新技术新药品的不断应用，医疗费用将呈现快速增长的态势，筹资与支付之间的矛盾逐步显现，所以延迟退休属于国策，已成定局。那么眼前在开源受限的背景下，实施医保费用控制是必然选择。医保控费主要是针对医疗机构，实行总额预付、按病种付费等方式。这些政策在影响医疗机构影响的同时也对零售药店产生影响。

1、推动处方外流，医院与药店深入合作成为可能。医疗机构费用控制，同时为了满足临床治疗需求，医院与药店合作将成为既能保证药品安全又能保证临床需求的有效方式。

2、医保监管加强，定点药店违规成本增加。医保控费虽然暂时并未将零售药店纳入其中，但医保药店违规问题屡见报端，医保对零售药店监管加强必然是一种趋势，定点药店违规成本将逐渐加大。

3、医保未来一定会支持处方药网售和b2c医药电商，用以分流原来医药分销渠道的量，从宏观上降低整个成本，加上bat虎视眈眈，因为原来根本没有他们什么事，现在谁都想来咬一口，所以医药渠道阵痛不可避免，估计至少3成的药店会逐步破产或者不死不活。剩下的也将被迫整合。

(二)医保定点政策的影响。

现在多数地区医保准入资格并未放开，医保定点资格成为一种稀缺资源。由于准入限制并缺乏退出机制，医保定点资格争夺存在不平等现象。未来这块应该会彻底放开，也许会采用黑名单制度，用严惩坏人的办法，用自由竞争来进行“全覆盖”和低成本的监管。从医保管理部门的角度看，医保限售也有其原因，主要问题在于乱刷医保卡而缺乏有效地监管手段。如果行业能够解决乱刷卡问题，医保部门还是愿意放开对医保药店的限制，甚至是赋予更多的职责。未来可以通过技术手段，大数据分析来进行辅助监管，可以有效解决这个问题，不过估计需要3-5年的积累。

(三)医保对药品价格的影响

国家卫计委多次推广福建三明的做法。福建三明在试点基准价，而这一价格制定标准是以“国产仿制药的最低价为标准”未来医保的新目录可能会比现有目录更小。同时，对于大多数低水平重复的仿制药，医保会选择一个接近全国最低价甚至更低的价格做支付价，这将对没有独家优质品种的厂家形成较大冲击，而受损最大的是那些专利过期而不降价的原研药。

重庆也在近期就《医保药品结算价实施方案》征求内部意见，核心要点是，医保按照均价进行支付。医疗机构在市药交所采购的药品价格低于均价的，结余归医疗机构;高于均价的，超出部分由医疗机构自行承担。同时，重庆市医保支付办法允许医院二次议价获益。未来还有一个非常大的可能性，就是符合处方药网售的标的，国家将不设指导价，而由市场充分竞争后定价，彻底压缩渠道空间，这就是所谓的释放“医改红利”。这对药企和医药分销企业的影响十分深远。