盆腔器官脱垂手术前常规肠道准备与无肠道准备的前瞻性随机单盲对照研究

作者：邓浩、刘媛媛、谈诚、赵旸、李晓丹、杨欣、王建六

北京大学人民医院妇产科

通信作者：杨欣，Email：

目的

探讨盆腔器官脱垂手术前常规进行肠道准备与无肠道准备对手术视野及患者的影响，优化肠道准备。

方法

本研究为前瞻性随机单盲对照研究。选取2017年9月至2018年7月于北京大学人民医院接受盆腔器官脱垂手术的患者，除外既往结直肠手术史及慢性便秘者。手术医师对患者是否行肠道准备为盲。无肠道准备组术前无肠道准备，肠道准备组术前口服聚乙二醇。主要观察指标是术者在手术中评估是否有粪便泄露以及对手术视野的影响，粪便泄露的性状和体积；术中粪便污染的标准为：轻度术前肠道准备方法，30 ml。次要观察指标是患者的满意度及常规肠道准备的不良症状。

结果

共计纳入120例患者（无肠道准备组60例、肠道准备组60例），其手术方式包括经阴道子宫切除术、阴道前后壁修补术、骶棘韧带悬吊术、阴道全封闭术、腹腔镜阴道骶骨固定术、抗尿失禁手术等。无肠道准备组患者的中位年龄为62岁，肠道准备组为60岁；两组患者的中位年龄、麻醉方式、手术方式、术中出血量、手术时间、手术部位感染情况比较均无明显差异（P 均>0.05）。无肠道准备组术中粪便污染的发生率为10%（6/60），肠道准备组为32%（19/60），两组比较，差异有统计学意义（P=0.042）；肠道准备组中重度粪便污染的发生率为10%（6/60），而无肠道准备组仅为2%（1/60），两组比较，差异有统计学意义（P=0.017）。肠道准备组中，患者出现了恶心（8%，5/60）、呕吐（5%，3/60）、腹胀（22%，13/60）、乏力（5%，3/60）、心慌（2%，1/60）等不良反应，而无肠道准备组均未出现相应症状。

结论

盆腔器官脱垂手术前口服泻药的常规肠道准备对手术视野的清洁与无肠道准备相比并无益处，并增加患者肠道准备的不适。多数盆腔器官脱垂的患者不行肠道准备实施盆腔器官脱垂手术是安全可行的。

关键词

盆腔器官脱垂； 妇科外科手术； 术前用药法； 泻药； 前瞻性研究； 肠道准备

讨论

国外在盆腔器官脱垂手术患者术前进行肠道准备的研究中，等［4］对接受经阴道手术的患者进行肠道准备的前瞻性随机分组研究，结果显示，对经阴道手术患者术前灌肠并没有任何益处，也未改善手术中的暴露。等［5］的研究观察术中肠管胀气对手术视野的影响及术中粪便泄露情况，同样得出术前无肠道准备显著优于常规术前肠道准备的结论。

一、肠道准备与术中粪便泄露的关系

在国外也有随机对照试验（RCT）发现，盆底重建手术前口服枸橼酸镁进行肠道准备可改善手术区域粪便泄露的情况，但会增加患者术前肠道准备的不适感，且并不能改善患者术后肠道功能的恢复［6］。但在本研究中，多数患者行经阴道子宫切除术、阴道后壁修补及骶棘韧带悬吊术，这些手术均涉及阴道后壁的操作，术中发现，术前进行肠道准备的患者，术中出现粪便泄露情况增多，两组比较有明显差异，同时，在肠道准备组中出现中重度粪便污染的情况明显加重，可能与术前口服聚乙二醇以及不常规禁食水有关。聚乙二醇广泛用于术前的肠道准备，其作用机制主要是大量电解质溶液进入肠道后，过量的液体积聚于肠道内，刺激肠蠕动，从而引起水泻［7］。国外有研究发现，在常规肠道准备+术前甘油灌肠的患者中，术中粪便泄露较少［7］，考虑与同时进行了甘油清洁灌肠，刺激肠蠕动，将肠道内积存的粪便充分排出有关。而两组患者中接受全身麻醉后出现术中粪便污染情况增加，考虑与全身麻醉时使用肌松药物有关，出现肛门括约肌的放松，从而出现了术中的粪便泄露。

二、肠道准备与围手术期感染的关系

国外文献总结了5 805例结直肠手术前进行随机肠道准备，评估吻合口漏、腹膜炎、感染、再次手术率、死亡率以及其他并发症的发生率并无统计学差异，得出常规的肠道准备并无明显的益处［8］。随着加速康复外科理念的推广，国内的专家共识中也指出，术前机械性肠道准备仅适用于需要术中结肠镜检查或有严重便秘的患者［9］。尽管如此，但因为缺乏足够的证据支持，在临床中多数医院及妇科医师，在盆腔器官脱垂患者术前仍常规进行机械性肠道准备，可能与这些医院及医师认为盆腔器官脱垂手术中虽然肠损伤的风险较低，但阴道后壁的分离及修复手术易造成手术区域的粪便污染，可潜在增加手术部位感染的风险有关。

三、肠道准备的不良反应

国外的多项随机研究发现，接受妇科腹腔镜手术的患者术前口服磷酸钠液进行肠道准备，对术中及术后并发症的发生率、手术时间、手术视野的影响方面进行对比，是否进行肠道准备并无显著差异，而口服磷酸钠液进行肠道准备出现了较多胃肠道不适症状［10］。在国外的1项关于儿童胃肠镜检查前口服聚乙二醇进行肠道准备的研究中术前肠道准备方法，有18%的患儿出现了恶心、20%出现了腹痛、2%出现了呕吐及头痛［11］。本研究中，肠道准备组使用聚乙二醇稀释后口服进行术前肠道准备，患者出现了恶心、呕吐、腹胀、乏力等症状，而无肠道准备组未出现相应症状，考虑与30 min 内口服2 000 ml 灌肠液有关；老年妇女进行肠道准备后易出现体液丢失，可同时出现乏力等症状。在无肠道准备组中，并无患者出现恶心、出汗、乏力等低血糖症状，考虑与患者术前少量进食，且不进行肠道准备有关。

Won等［12］对308例接受妇科腹腔镜手术的患者研究术前进食及肠道准备的影响，观察对象随机分为3组：禁食1 d、术前1 d进食少渣食物及午后禁食、或加用肠道准备（口服吡啶硫酸氢钠），结果显示，与其他两组相比较，进食少渣食物并使用肠道准备提供了更好的手术视野；但是使用视觉量表对术中情况进行评估时，3组之间并无明显差异。盆腔器官脱垂患者多数为中老年妇女，在术前进行机械性肠道准备，可引起脱水及电解质紊乱［13］。本研究中，两组患者在术前6 h前可进食淀粉类食物，术前2 h前进饮葡萄糖水，患者术后并未出现电解质紊乱、肠梗阻等并发症。本研究为前瞻性随机单盲对照研究，结果显示，与常规口服泻药的肠道准备相比，不使用聚乙二醇进行机械性肠道准备对盆腔器官脱垂手术安全可行，手术前进行肠道准备的患者出现恶心、呕吐、腹胀等胃肠道不适症状加重。本研究结果提示，对于无严重便秘、无肠道手术史的盆腔器官脱垂患者，术前不常规口服泻药进行肠道准备，可以安全地进行盆腔器官脱垂手术，并可减少患者肠道准备的不适，加速患者术后康复。

参考文献：略