医改从何处“下刀”？(组图)

2月5日早上六点半左右，在北京儿童医院的挂号处，一位女士裹着被子排队挂号。 新华社记者 李文 摄

居民在三明市医疗保障基金管理中心内等待办理医保报销手续。

新华社发

“难啃的骨头”

新华社发 商海春作

很少有这样一项改革，因为“人命关天”牵涉到每一个人的切身利益，关联到如此多元且难以平衡的利益主体，形成难解的疙瘩、难抚的纠结和强烈的期待。

患者难、医生难、医院难、政府难……药价医价、医保报销、医患矛盾……旧事未解，新事又来，医改的复杂性、艰巨性从20年的推进难破局的历程可见一斑。医改“难啃的骨头”在哪儿？这台“大手术”该在哪里“下刀”？

最近，新华社联合《医学界》杂志和丁香园网站发起了一项有3万多名医患对象参与的线上调查，形成了一份医改“关注度清单”。

焦点一

控制医疗费用有多难？

调查：医保报销—73.6%的受访患者希望提高“报销比例”。在参与调查的7540名患者中，解决这一问题位列关注度第一。

一位网友吐槽：“看病报销，相当多的药品和服务在报销目录外。越是贵重药、进口药、疗效好的药，越不能报销。”

控制医疗费用始终是医改的重要议题，也是迟迟难以解决到位的难题。我国医保覆盖率保持在95%以上，且不断“提标扩面”。

数据显示，卫生总费用中，患者自付比例已从2008年的40%多下降到2013年的33.9%，“小病拖、大病扛”的现象得到缓解。但仍有很多患者感觉“看病贵”。权威人士表示，大病医保全覆盖的意愿虽好，但必须考虑“卫生经济学”。

国家卫计委主任李斌表示，2015年将继续提高城乡居民医保筹资水平，提高保障能力，降低群众的自付比例；同时，在全国推开城乡居民大病保险，着力解决好群众得大病后负担重的问题，使大病实际报销比例在基本医保报销之后再提高10到15个百分点。

中国社科院人口与劳动经济研究所副研究员陈秋霖说，控制医疗费用医改难,看看台湾医院如何做，核心是要控制医生和医院为追求经济利益而过度医疗。国务院常务会议指出，要调动社会力量，发展商业健康保险，与基本医保形成合力。

焦点二

“家门口”看病有多远？

调查：就诊体验—4小时等号，4分钟看病！52.76%的受访患者希望就诊时医生能耐心一点，多一点时间问诊。47.76%的受访患者希望建立更方便的预约看病渠道，减少排队挂号时间。这两项与改善看病体验相关的诉求，分别位列患者关注度第二和第四位。

不是医生不想尊重病人，而是没时间、没条件表达“尊重”。北京儿童医院超声科主任贾立群介绍，该院日门急诊量近万人次，六成以上是外地患儿，每天做B超的队排得很长，等待的家长们往往催促医生“快点”。很多患儿家长可能不知道，很多医生经常忙碌得吃不上中午饭。

是医疗资源不足吗？新华社记者调查发现，“看病难”问题，原来就有结构失调的原因，大医院人满为患，基层医院就诊者寥寥。在缺乏有效分级诊疗制度的情况下，政府增加投入和医疗保险扩面所释放的医疗需求，主要由大医院承担，进一步加剧了大医院的压力，加剧了看病难的矛盾。

患者为何不愿意去基层医院？调查发现，一是基层医生接触病人数量有限，临床经验不足；二是基层医院待遇较低，优秀的医疗人才不愿去。

长期以来，我国优质医疗资源大多集中在大城市、大医院，造成大医院医生“累死”，小医院医生“饿死”；去大医院看不上病、去小医院看病不放心。

焦点三

医患矛盾何时不坐“火山口”？

近年来屡屡发生的暴力伤医事件似乎成了难解的疙瘩。此次调查中，76.16%的受访医务人员选择关注“期待严惩伤医事件，保障医护安全”。一位护士留言道：“医护人员染血白袍，患者也付出了沉重代价。”

医患共同的“敌人”本是疾病，然而“极端维权”事件频发，医患之间都戾气弥漫。原本救死扶伤的行业，缘何又变成“危险职业”？

安徽省医科大学第一附属医院医患调解中心副主任张国华认为，医患纠纷的根源是信任危机。目前看病自费比例居高不下，有人因病致贫，一旦治疗效果不理想，容易产生偏激情绪。

在医患之间信任危机的背后，又有着怎样的制度缺失、机制空白？

“有时治愈，常常帮助，总是安慰。”特鲁多医生近一个世纪前的格言这样描述医生这一职业。然而，现在大医院医生满负荷运转，一个病人常常三五分钟诊疗完毕。在一些人看来，医生没有给予病人必要的安慰。一旦发生纠纷，在正当机制中寻求不到途径时，一些患者和家属用非理性行为讨说法，甚至激化为伤医事件。同时，由于医疗事故鉴定和赔偿的程序复杂，成本高，少数病人往往选择“告不如闹”。

由于医疗行业财政补偿不足，特别是“给政策不给钱”， “大处方”“大检查”让医疗行业的公信力降低，由此医患间信任更加脆弱。

焦点四

根治“红包”有多难？

调查：78.7%的受访医生认为工资与付出不成比例，希望“获得体面、合法的收入”成为医务工作者对当前医改的首要期待。

不知从何时起，红包在医疗领域变为买服务、买安心的交易，拒收红包口号“喊”了20年，频频发文让医患双方签不收红包协议书，但效果难如人意。

劳动得不到合理体现加上人情因素，是一些医生接受“灰色收入”的重要原因。记者调查了解到，一个专家门诊14元，3个医生、2个麻醉师和几个护士开一台高难度的手术，手术费即人工费两三千元。

而药品、耗材、仪器、检查的费用，成为医院的主要收入。这造成了不合理的医疗行为和医院不合理的收入结构。

一位药物研究所的负责人说：“医生的一支笔，决定着药品的市场额度。”要实现医药分开，不能让医生从卖药中获利。药品回扣的盛行，与我国药企小而多、产品低水平重复不无关系，恶性竞争中只能靠回扣开路。

医务人员是医改的一支主体力量。脱离充足的医生资源、脱离医生的积极性，医改将有可能“挂不上挡”。中国医院协会副秘书长庄一强说：“医生需要回归，而不是要回扣。要尽快健全医务人员等适应行业特点的薪酬制度。”遏制药品回扣“潜规则”，就要强化“显规则”，让医务人员有一个阳光体面的收入。

（据新华社北京2月6日电）

揭秘

“三明医改”为何能成？

医改怎么花钱是一个大问题，各地情况不同，难处也不一。经过两年多的推进，福建三明医改如今在全国“火”啦。

那么，三明医改是如何花钱，钱流向何处，又是如何把钱用到最需要的地方？新华社记者最近专访了三明市委常委、宣传部长、深化医改小组组长詹积富，请他细致地“算笔账”。

药钱，怎么降？

记者：药钱贵在哪里？

詹积富：药价虚高直接导致了医疗资源的严重浪费，让患者更是雪上加霜。患者花了不少冤枉钱，吃了不少冤枉药，打了不少冤枉针，吊了不少冤枉瓶，过度检查、过度用药、过度治疗的现象普遍存在。

我觉得，医改中增加政府投入非常重要，但眼下堵住医疗资源的浪费更为重要。只有堵住浪费，遏制药价虚高、药品回扣，医生的高价药、大处方才会消失，才会从目前的“为钱而药”转到“为病而药”。否则投入再多也是无底洞，根本起不到效果。

记者：怎么降药价？

詹积富：这就要建机制。三明医改一开始就定下了“三个回归”的目标：公立医院回归到公益性质、医生回归到看病的角色、药品回归到治病的功能。为此，可谓下了苦功，打出“组合拳”，对全市县级以上22家公立医院在分配机制、补偿机制、考评机制、药品采购、医院管理、基金管理等方面进行了综合改革。比如药品采购方面，三明对药品和耗材的采购建立统一的隔离制度，公立医院采购限价目录内的药品由市医管中心负责配送和结算工作。

记者：药价降下来了吗？

詹积富：如今，三明实行药品限价采购改革后，药品水分不断挤掉，比如依西美坦从657元降到136元，头孢硫脒从256元降到60元，每盒奥美拉唑钠从256元降到7.8元。

提高医生收入，钱从哪儿来？

记者：回归公益性后，公立医院的收入是否会减少？如何保证正常运转？

詹积富：公立医院“以药补医”的背后是有“苦衷”的，政府投入少、医生待遇低，医院想创收就只能实行药品加成，默许医生开大处方。要回归公益性质，就必须转换运行机制，并明确政府的投入和监管机制。

三明提出，公立医疗机构的硬件投入依靠政府，软件和日常管理依靠医院，降低医疗成本和提高运行效率则依靠体制机制创新。2013年，全市22家医院财政补助收入3.4亿元，较上年增加1.6亿元。

记者：三明医改的一大亮点，就是在全国首开先河，推行医院院长、医生（技师）年薪制，把医务人员的工资提升到当地社会平均工资的三到五倍。但一边是医院药品收入减少，一边是医务人员薪水增加，一多一少，钱从哪里出呢？医务人员收入如何得到保障？

詹积富：一定要解决激励机制问题，只有这根“指挥棒”正确了，才能使控制成本、提高质量、改善服务，成为公立医院院长和医务人员的内在动力。不光实现了年薪制，而且考核方法也有所调整。

目前来看，个别医生收入是减少了，但多数医务人员收入却提高了。2011年，三明市22家公立医院医药总收入是16.9亿元，而医院的真正收入，也就是医务性收入只有6.7亿元。但到了2013年，总收入增长到20.866亿元，更值得注意的是，医务性收入增加到12.3895亿元。

百姓花钱少了，是否可持续？

记者：公益性回归后，老百姓受益有多大？

詹积富：几个数字可以说明问题。

一个是医院的医药收入增幅大幅下降。2013年全市22家医院医药收入较上年仅增长6.25%，远低于全国20%的平均增幅，其中药品、耗材收入不升反降，从2011年的10.15亿元下降到2013年的7.69亿元。

第二是职工医保住院次均费用持续下降。2011年到2013年，次均住院费用从6553元下降到5084元，其中个人自付费用从1818元下降到1518元。

第三是医保扭亏为盈，保障能力增强。职工医保统筹基金从2010年亏损1.43亿元，到2013年当期结余7517万元。

从一系列的数字上来看，三明医改后，人均药费大幅下降，医保报销比例上升，患者负担减轻，医务人员收入增加，滥用抗生素、大处方得到有效遏制。

记者：有人担心，这种“利好”是否可持续？

詹积富：改革只有进行时，没有完成时，由于部分改革措施是三明“单兵突进”，有时会面临陷入“改革孤岛”的压力。比如三明规范了药品招标采购和医生用药，一些药商有意绕开三明市场。在局部地区推行医用耗材采购改革也有颇多困扰，由于供应商相对较少且集中，若个别市场份额较小的地区实施限价采购，可能出现供应商宁愿放弃三明市场的现象。

记者 孟昭丽 董建国

（据新华社福州2月6日电）

数据解读

医改世界性难题的中国答卷

最近十余年间，中国用自己特有的方式提交了一份医改世界性难题的中国答卷，效果怎么样呢？且看我们用数据来解读。

数据一：

基层医院约10%的收入来自财政投入

—强基层，政府“蛮拼的”

十余年来，把患者留在基层一直是“医改”的目标之一。为了留住患者，中央和地方政府可谓下了“血本”，一方面不断提高基层就诊的报销比例和范围，另一方面不断加强基层诊疗水平。基层始终是重中之重。

《中国卫生统计年鉴》将综合医院分为中央属、省属、地市属、县级市属、县属等五级进行统计，从过去十多年统计的医院各项收入占比来看，县属综合医院的总体收入中，财政补助所占比例始终遥遥领先。

但数据也指示了应该完善的方向。从绝对值上看，中央属、省属等大医院，依然是财政投入的重点所在。北京市医改办主任韩晓芳在接受新华社记者采访时也坦承，尽管中央一直提出保基本、强基层、建机制，但财力、物力这些医疗资源配置，在现实中都存在倒置现象。

数据二：

医疗纠纷发生率年均上升二成

—医生人均工作量翻倍，医患比失调要解决

2014年以来，各地医患纠纷不断“刷屏”，伤医极端事件时见报端。十多年来，我国医疗纠纷发生率年均上升22.9%，每所医院年均暴力伤医事件高达27次。

医患关系这个“结”怎么解，2014年的最大呼声是拉回法治轨道。去年3月，习近平总书记在全国两会上明确指出，任何伤害医护人员的违法行为都要依法严肃处理。一个月后，最高法、国家卫计委等部门公布《关于依法惩处涉医违法犯罪维护正常医疗秩序的意见》，对殴打医疗人员或故意伤害医务人员身体等6类涉医违法犯罪行为进行严惩。

一年来，把医患纠纷处理纳入法治轨道卓有成效。然而，法律只能是最后一道防线。数据透露，问题可能还出在医患“比例”的总体失衡上。2003年至2013年，每千人中医疗卫生机构床位数增加70%以上；可执业（助理）医师数却增加不到30%，这意味着医生的人均工作量增加了约1.33倍。

这边患者抱怨：千辛万苦挂到号，医生几句话就把自己打发了；另一边，医生们也很委屈：不是对患者不耐心，只是工作强度太大。医患关系越来越紧张，近八成的原因是没有或者极少沟通。

数据三：

“红包”禁令年年发

—构筑医患信任，让劳动价值得到合理体现

“红包”等灰色收入，不仅影响了医务界的行风，更是横亘在医患信任间的一道屏障。因此，针对“红包”，可谓禁令重重。

数据显示，近20年来，有关医疗行风和禁收“红包”的禁令，平均每年就会出台一次。

北京大学肿瘤医院教授顾晋坦承：劳动得不到合理体现加上人情原因，是红包盛行的重要原因，也突显了医患信任的削弱。

“有些患者担心医生如果不收红包医改难,看看台湾医院如何做，就不会尽职尽责地医治。”中国社科院经济研究所研究员朱恒鹏认为，医疗行业的药品回扣、医生收红包现象，也是现有医疗服务定价体制跟不上市场经济的表现。

《中国卫生统计年鉴》数据还显示，劳动价值得不到体现也是原因之一。以典型的阑尾炎手术为例，作为对医生劳务的体现，十余年来手术费的费用和其在总费用中所占比值虽然逐年提高，但始终是“小头”，药费却占到了整个手术费用的40%以上。

如何解决“红包”禁令落地的问题？各地都在积极探索。2012年，北京市选取试点医院，取消挂号费、诊疗费和药品销售加成，增设“医事服务费”。2013年，国务院启动第二批县级公立医院综合改革试点，其中取消“以药补医”为关键环节。（据新华社北京2月6日电）