高俊文：“强基层”之安徽探索

所有的改革都不会是一帆风顺，作为先行者，有些时候只能“摸着石头过河”为后来者提供经验。

记者|来喜

自2009年启程，作为“探路者”的安徽医改已经走过了14个年头。而在这其中，“强基层”一直是安微医改重点并不断推动的工作之一。“推进分级诊疗落地的关键点在基层，如果基层的工作做不好，基层不强接不住，那分级诊疗制度将难以落地。”安徽省医改专家、安徽省卫生健康委原一级巡视员高俊文表示。

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调方向

高俊文坦言，所有的改革都不会是一帆风顺，作为先行者，有些时候只能“摸着石头过河”为后来者提供经验。

安徽省医改专家、安徽省卫生健康委原一级巡视员 高俊文

2009年新医改，总方针是保基本、强基层、建机制。安徽省以突出公益性为重点，强化了公共卫生，将乡镇卫生院由原来的自收自支改为了一类保障，并开始实行财务收支两条线管理。“由于公卫服务是一项长期公益性的工作，短期内很难看到效果，所以对乡镇卫生院实行一类保障政策是必要的。”高俊文表示，这项重大调整，标志着我国对于公共卫生服务开始重视，但在推进的过程中还是出现了一些偏颇。

原来乡镇卫生院具有一定的医疗服务能力，有些乡镇卫生院还可以开展一些手术甚至住院分娩。但在施行一类保障、药品零差率、收支两条线管理之后，这项能力被逐渐弱化，乡镇卫生院医务人员的积极性受到了很大影响。“做医疗那么辛苦，还要担风险，收支两条线又统得过死。”高俊文表示，这样一来，有能力的医生选择了离开，乡镇卫生院便逐渐不再开展医疗服务，只能做公共卫生。乡镇百姓的就医就遇到了很大的困难。“老百姓对于健康的需求，实际上小病占绝大多数，大病有一小部分，重病是少数，是个金字塔形。”高俊文坦言，基层乡镇卫生院承担基本医疗的积极性受挫很少看病，那有需求的患者只能往上走往大医院去，这样一来，资源也跟着上去了，最后导致的结果就是乡镇卫生院看不了病，上级医院人满为患，形成恶性循环，这跟医改的初衷是背道而驰的。

针对这一问题，2011年，安徽省制定了完善基层医改政策“新三十条”，对基层补偿机制、激励机制等10个方面的政策打了“补丁”，进一步健全基层医疗卫生机构运行补偿机制，有效提升了基层活力；2015年，安徽省规定基层医疗卫生机构实行“一类保障，二类管理”，取消收支两条线管理。

“不再执行收支两条线，允许乡镇医务人员发绩效，这样才能调动积极性，乡镇百姓的健康才能得到进一步的保障。”

除此之外，为进一步稳定村医队伍，2021年，安徽省深化医药卫生体制改革领导小组制定印发了《安徽省加强村医队伍建设三年行动方案（2021—2023年）》。其中，对于保障村医收入、落实保障措施两方面做了进一步说明。

在保障村医收入方面，明确由省卫生健康委牵头，省财政厅、省医保局、省乡村振兴局配合，要求现在岗村医收入通过政府购买服务予以保障，全面落实村卫生室药品零差率补助、一般诊疗费、基本公共卫生服务经费、运行补助经费等政策。新增基本公共卫生服务补助资金继续重点向村医倾斜，用于加强村级基本公共卫生服务工作。对大别山革命老区、偏远山区或服务地区常住人口不足1000人的村医，各地要适当增加补助。对在村卫生室工作并已取得执业助理医师、执业医师资格的村医，鼓励有条件的地区给予适当补助，补助标准由各地结合实际制定。“村医是县乡村三级医疗网络的网底，其意义不言而喻。只有给予了足够的保障，才能将这个网底筑牢。”

在落实保障措施方面，明确由省人力资源社会保障厅牵头，省财政厅、省卫生健康委配合，要求认真落实在岗村医养老保险比照村干部政策，支持和引导符合条件的村医按规定参加企业职工基本养老保险，其缴费基数、费率按照现行养老保险制度政策执行。村卫生室运行经费提高至6000元/年，由县级财政予以补助。

02

提能力

基层卫生人员的积极性调动了，相应的服务能力也要进行有效提升，这样才能够“守好健康之门”。于是，安徽自2019年起，针对于基层医疗卫生服务能力提升又陆续推出了相关政策。

2019年，针对全省范围内存在的少数村无村医或无合格村医问题，安徽省卫健委、安徽省教育厅、安徽省人力资源和社会保障厅、安徽省扶贫办共同签发了《关于印发安徽健康脱贫“百医驻村”专项行动实施方案的通知》，并于7月8日召开了“百医驻村”行动培训动员会。首批从省属17家医疗机构选派50名优秀骨干医师，深入无村医的村卫生室驻村帮扶，每个村卫生室派驻1人。同时，从市级三级医院选派50多人，重点驻村帮扶非贫困村。累计选派100多人。选派帮扶人员以全科医生、内科、急诊内科、儿科、中医科中青年技术骨干为主，其中全科医生优先。派驻人员履行村医职责，落实健康脱贫相关政策措施，提供基本医疗服务和公共卫生服务，满足农村居民卫生健康服务需求，助力脱贫攻坚。、

全国人大代表，安徽中医药大学第二附属医院急诊科副主任医师、新院区储备（急诊病区）副主任徐晓婵驻村送医期间

该项行动实施仅仅一年时间，各地驻村医生以“以师带徒”的形式，便已接续培养当地村医175人，带教培训2988次，集体培训4.93万人次，极大地带动提升了当地基层医疗服务能力。“分级诊疗健康守门人制度是根本，因此，一个村没有村医肯定不行，只有把村医培养好，把村卫生室建好，乡村百姓的健康才有保障。”高俊文表示。

“百医驻村”取得了一定的成效之后，2020年，为进一步提升乡镇卫生院和村卫生室医疗卫生服务能力，做实、做细紧密型县域医共体，切实巩固健康脱贫成效，安徽省卫生健康委、安徽省财政厅、安徽省人力资源和社会保障厅、安徽省医疗保障局四部门联合发布了《关于实施乡村医疗卫生服务能力提升“百千万”工程的通知》，要求从2020年开始，用三年时间全面提升乡村医疗卫生服务能力。中心卫生院具备开展一、二级手术和平产助产服务能力，具备60～100种常见疾病诊疗能力，1/3的中心卫生院达到二级综合医院水平。一般乡镇卫生院具备开展门诊小手术服务能力，具备40～60种常见疾病诊疗能力。乡镇卫生院住院服务量占县域总住院服务量比例逐年提高。每个村卫生室至少有一名合格村医，村卫生室具备20种常见疾病诊疗能力，开展4类以上中医药适宜技术服务。乡村两级慢病管理水平明显提升。

自此，除持续推进“百医进村”行动之外，市县级医院“千医下乡”、乡村医生“万医轮训”行动也正式启动。

“千乡下乡”，即每年安排1000名医务人员，下派到乡镇卫生院工作。千名医务人员分别从市县级医院(中医院)的全科医学科、内科、儿科、中医科、普外科、骨科、妇产科、急诊科、麻醉科等科室中选派，以中青年技术骨干为主。“下派人员原则上需在乡镇卫生院连续驻点工作1年，帮助其开展医疗卫生服务和中心卫生院等级创建。”高俊示表示，与此同时，临床人员要开展临床带教，对照40～100种常见疾病诊疗目录，填平补齐服务项目，重点帮扶中心卫生院开展外科手术和平产助产服务，帮扶一般卫生院开展门诊小手术。

截至2021年11月，安徽省市、县医院资源下沉1525人次，开展带教查房43351次，外科手术12520次，乡镇卫生院培训41499人次。有能力开展手术的乡镇卫生院达76%，具备50种以上疾病诊疗能力的乡镇卫生院达86%。

“万医轮训”则是要求每年轮训乡村两级医生1万人次。轮训人员为乡镇卫生院和村卫生室在岗医生，包括执业医师、执业助理医师和乡村医生。其中安徽医改什么情况，针对对乡镇卫生院医生实行“推磨式进修”，与“千医下乡”相衔接，原则上始终保持1名医生在外进修。市县级医院负责接收乡镇卫生院选派医生进修，全省每年3000人次。针对于村医，则是以适宜技术推广应用为主，特别是中医药适宜技术推广应用，辅以慢病管理等线上线下培训。培训地点以乡镇卫生院为主。

高俊文表示，“百千万”工程的实施，加上紧密型县域医共体建设经验全面推广，很大程度上解决了基层医疗人才数量不足、能力不强等问题,使广大农村百姓有地方看病、有医生看病。对深化医改，进一步推动分级诊疗落地具有重要意义。“我们的目标就是，县级医院有能力解决大病重病，乡镇卫生院特别是中心卫生院可以解决一般小病，而村医则可以解决头疼脑热以及慢病管理等相关工作。”

03

破瓶颈

“现在对于基层能力的建设跟过去不可同日而语。”高俊文强调，过去基层医疗机构的医疗能力虽然有，但比较落后，规范化程度不高。因此，现在对于基层医疗机构，要做的不单单只是提升其服务能力，还要进一步推动其向同质化及规范化发展。“这是一个质的变化。”

而基层医疗卫生人员的水平及能力整体不高的问题也不能忽略，即使通过优质医疗资源下沉、培训等各项提升手段，也需要一定的时间才可以缓解。如何打破这一瓶颈？“通过多方调研，我们决定运用互联网技术解决这一问题。”

2017年，安徽省围绕“互联网+医疗健康”便民惠民服务，开发“智医助理”辅助诊疗系统。该系统是一款科大讯飞开发、运用医学人工智能技术，深度融合基层各项业务，规范基层常见病、多发病诊疗行为，实现病历规范质控、辅助诊断、合理用药、医学知识学习等功能的全科医生临床支持系统。通过降低基层医疗机构误诊漏诊风险、增加基层医疗机构救治病种数量，有效提高了基层诊疗水平。2018年，《安徽省人民政府关于2018年实施33项民生工程的通知》要求，围绕实施“健康中国”战略和“健康安徽2030”规划纲要，开展“智医助理”工程试点。

高俊文介绍，“智医助理”有健康信息共享、辅助诊断、慢病智能管理、专业知识库、云上专家支持、移动医生助手等功能。

辅助诊断系统主要应用在基层门诊诊疗服务方面。通过与居民健康档案系统、电子病历系统进行系统对接与集成，依据医生录入的电子病历，通过人工智能相关技术为基层医生提供智能辅助诊断。包括对应可信度及危重病转诊提醒、辅助建议、医学知识检索、疾病图谱分析、历史病历与相似病历推荐等。

高俊文表示，村医的能力水平一般都不是很高，对于前来就诊患者有时搞不清楚是什么病，因此，会发生漏诊或误诊。因此，“智医助理”便成为了村医的一根拐仗。“智医助理”可根据患者主诉，给予村医相应提示，帮助分析病因、判断病情。目前，该系统已经可以支持95%以上的基层病种诊断。

除此之外，该系统还可辅助村医将电子病历进一步完善。“过去村医看病很少写电子病历，但现在应用该系统，要求医生把患者主诉记录并留存下来，也就相当于将电子病历进行了完善。高俊文介绍，目前村医电子病历的完整率由原来的不到20%，提高到了95%以上，规范化程度得到非常大的提升。

慢病智能管理系统，则是基于人工智能核心技术、智能语音交互技术与智能外呼服务平台，按照医生工作内容为不同人群制定外呼方案，帮助医生完成慢病随访、体检预约、通知和健康教育、考核与满意度调查等日常随访工作。

移动医生助手，则将电脑端的“智医助理”系统功能放到了平板电脑或手机上，打破了空间限制。通过便携式智能移动终端安徽医改什么情况，让基层医生在移动诊疗的场景下也可获得智能辅助建议、远程视频技术援助、医学知识检索、居民健康档案查询等服务。

2019年，经过专家组联合论证，“智医助理”赋能基层的价值得到普遍认可；2020年，经过进一步推广，“智医助理”已在安徽省实现了104个区县全覆盖和常态化应用。累计服务超过3万名基层医生，累计协助医生完成超过1.6亿份电子病历，提供4.3亿余次辅助诊断建议，合理用药质检处方达1.3亿余份；在常态化使用区县，基层医生电子病历书写规范率提升至97%以上，常见病多发病诊断合理率达90%。

2020年，国家卫生健康委委托国家卫生健康委卫生发展研究中心，对全国2018-2020年基层卫生健康发展的服务提供、卫生资源、公共责任三个维度14项指标进行试评价。在全国32个省（市、区）中，安徽省基层卫生健康发展指数得分由2018年的第14名、2019年的第10名，提高到2020年的第7名，三年平均进步程度位列第6名。在中部10个省份中，安徽省基层卫生健康发展指数得分由2018年的第5名、2019年的第3名，提升到2020年的第1名，三年平均进步程度位列第2名。

“只有把乡搞活，将村搞稳，再把县搞强，发挥紧密型医共体的整合作用，县域整体医疗服务能力才可以进一步提升，才能向高质量发展迈进，真正为人民健康提供坚强保障。”

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